Rozklad proti rozhodnutí o odmítnutí žádosti

příjmení *:	……………………………………………………………………….
jméno *:	…………………………………………	titul:	………………..
trvalé bydliště nebo název a sídlo právnické či fyzické osoby *:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Předmět původní žádosti o informace (jaká informace byla požadována): ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Datum podání žádosti:    	…....…………………………………
Datum odmítnutí žádosti:    	…....…………………………………
V čem je spatřováno porušení zákona:
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Čeho se žadatel domáhá:
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

………………………….					…………………………
datum								podpis

* povinné údaje