Žádost o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu nestátnímu neziskovému subjektu na sociální služby v roce 2005

Kód projektu:
(viz evidenční číslo str. A/1)

Části formuláře :
A. Obecná část - základní informace o žadateli a souhrnná informace o projektu standardizovaná podle usnesení vlády č. 114 ze dne 7. února 2001 ve znění usnesení vlády č. ze dne   .června 2004.

B. Specifická část - souhrnná informace o poskytovaných sociálních službách	
Díl 1 –  Popis poskytovaných služeb 
Díl 2 – 	Personální zajištění
Díl 3  –  Kvantitativní údaje o poskytovaných službách
Díl 4 – 	Rozpočet projektu na rok 2005 podle zdrojů a přehled získaných finančních prostředků na projekt v roce 2004 a 2003
Díl 5 – 	Rozpočet projektu (neinvestiční náklady) a požadovaných finančních prostředků od MPSV  na rok 2005 podle nákladových položek
Díl 6 –  Přehled hospodářsko - správních nákladů projektu
Díl 7 – 	Přehled zaměstnanců projektu, celkových mezd a požadavků finančních prostředků od MPSV na mzdy pro rok 2005
Díl 8 –	Ostatní osobní náklady; přehled dohod, celkových odměn a požadavků finančních prostředků od MPSV na ostatní osobní náklady pro rok 2005
Díl 9 – 	Tabulka pro pobytové a víkendové akce
Díl 10 – Stanovisko k předkládanému projektu
Díl 11 – Prohlášení o bezdlužnosti organizace vůči orgánům veřejné správy a zdravotním    pojišťovnám

Vyplňte příslušné body  specifické části s ohledem na  podprogram, ke kterému se hlásíte.

K formuláři dále přiložte: 

1.	Ověřenou kopii potvrzující vznik nebo oprávnění k činnosti:
•	občanská sdružení – stanovy s registrací u MV ČR
•	církevní právnické osoby – výpis z registru MK ČR
•	obecně prospěšné společnosti – výpis z rejstříku OPS vedeného u příslušného 
       rejstříkového soudu
•	fyzické osoby – živnostenský list
2.	Kopii registrace nestátního zdravotnického zařízení, pokud je v rámci projektu poskytována léčebně preventivní, rehabilitační nebo ošetřovatelská péče. 
                       
Upozornění:	
V případě změn v předloženém projektu je povinností předkládající organizace informovat MPSV  do 14 dnů o všech změnách.
Žádost musí být podána MPSV ve čtyřech písemných vyhotoveních (jeden originál a tři kopie).

Statutární orgán potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného programu a potvrzuje pravdivost uváděných údajů: 

Dne:                                                                                   Podpis a razítko:    
                                          
A. Obecná část žádosti nestátního neziskového subjektu
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnické osoby a fyzické osoby)
o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu pro rok 2005

Název poskytovatele dotace: MPSV                                 Evidenční číslo :
Název dotačního programu:
(projekt přiřaďte k jednomu z následujících programů, resp. podprogramů – vybraný podprogram podtrhněte) 
I.  Program podpory sociálních služeb na celostátní úrovni
Podprogram:
1.	Podpora aktivit  zaměřených na protidrogovou politiku  
2.	Podpora  aktivit zaměřených na sociální prevenci a prevenci  kriminality 
3.	Podpora poskytovaní zvláštních sociálních služeb v sociálně vyloučených   
                     romských komunitách 
4.  Podpora aktivit zaměřených zejména na integraci a pomoc seniorům a osobám 
                   se zdravotním  postižením  

II.  Program podpory sociálních služeb na místní a regionální úrovni
Podprogram:
1.	Podpora aktivit  zaměřených na protidrogovou politiku  
2.	Podpora  aktivit zaměřených na sociální prevenci a prevenci  kriminality 
3.	Podpora poskytovaní zvláštních sociálních služeb v sociálně vyloučených   
                     romských komunitách 
		4.  Podpora aktivit zaměřených zejména na integraci a pomoc seniorům a osobám 
                     se zdravotním  postižením – TENTO PODPROGRAM SE TÝKÁ NNO, KTERÉ
                     SÍDLÍ NEBO PŮSOBÍ NA ÚZEMÍ KRAJE VYSOČINA

Název projektu :

1.	Identifikační údaje o předkládající organizaci
1.1	Název žadatele:		
1.2	Organizační forma (forma právní subjektivity):		
1.3	IČ:	DIČ:	
1.4	Adresa:	
	Obec:	Kód obce:	PSČ :	
	Část obce: 	Okres: 	Kraj:	
	Ulice:	č. p.: 	č. o.:	
	Telefon/Fax: 
	E-mail:
	Internet - http://:
	
1.5	Číslo a datum registrace u MV
(občanské sdružení): 		
	Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku
(obecně prospěšná společnost): 		
	Datum evidence na MK
(církevní právnická osoba):		
1.6	Číslo účtu:	u peněžního ústavu:	
1.7	Adresa příslušného finančního úřadu:		

2.	Statutární orgán (statutární zástupci organizace)
I.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
II.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
III.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
IV.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		

3.	Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
3.1  Typ poskytovaných služeb:   Sociální služby 
3.2  Cílové sociální skupiny, jimž jsou služby především určeny  
       (označte nejvýše tři kategorie)
děti do 18 let, 
mládež  do 26 let,
rizikové skupiny dětí a mládeže,
senioři,
osoby se zdravotním postižením,
osoby v nepříznivé sociální situaci,
příslušníci národnostních menšin,
romská komunita (specifické problémy),
osoby, ohrožené drogami  nebo na drogách závislé,
uprchlíci, cizinci,
krajané,
obyvatelé venkova,
jiné. 

3.3   Další projekty realizované předkládající organizací v roce 2004: 

4.	Působnost organizace (uveďte jednu možnost, která v působnosti převažuje)
4.1	 Mezinárodní (územní vymezení):
4.2  Celostátní:
4.3  Krajská (název nebo názvy krajů):
4.4  Místní (název lokality):

5.	Počet placených zaměstnanců v organizaci (aktuální stav)
5.1  Celkový počet placených zaměstnanců  organizace:
5.2  Přepočtený počet placených zaměstnanců (na plné pracovní úvazky) organizace: 

6.	Údaje o projektu, na který je žádána státní dotace v roce 2004
6.1	 Přesný název projektu:

6.2	 Doba realizace projektu: od                                      do

(Realizace projektu může trvat déle než jeden rozpočtový rok. 
Uveďte termín zahájení realizace projektu a uvažovaný termín ukončení projektu (např. od 1. 1. 1995 do 31. 4. 2007). Pokud neuvažujete o ukončení projektu a hodláte projekt realizovat kontinuálně bez časového omezení, uveďte do termínu ukončení projektu “x”.)

6.3	 Místo realizace  projektu:

6.4	 Ve kterém kraji je projekt realizován:

6.5	 Byl projekt dotován ze státního rozpočtu ?
       Pokud ano, uveďte, kterým orgánem a v jaké výši:

V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:    
V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2003:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2003:                          Kč,  název státního orgánu:   
                           V r. 2004:                          Kč,  název státního orgánu:
                           V r. 2004:                          Kč,  název státního orgánu:

6.6 Zařazení projektu k příslušné hlavní oblasti státní dotační politiky vůči NNO pro rok 2005
a)	poskytování sociálních služeb, 
b)	ochrana a podpora zdraví, včetně péče o zdravotně postižené a seniory,
c)	ochrana životního prostředí, udržitelný rozvoj,
d)	vzdělávání a rozvoj lidských zdrojů,
e)	rozvoj, podpora a prezentace kultury, záchrana kulturního dědictví,
f)	zapojení do programů EU,
g)	rozvoj sportu a tělovýchovy,
h)	podpora rovných příležitostí mužů a žen,
i)	rozvoj dobrovolnické služby,
j)	podpora programů příslušníků národnostních a etnických menšin,
k)	péče o ohrožené a problémové skupiny obyvatel,
l)	ochrana spotřebitele a ochrana nájemních vztahů,
m)	příprava a pomoc řešení mimořádných událostí a krizových situací a rozvojová pomoc,
n)	bezpečnost provozu na pozemních komunikacích,
o)	zájmová a další volnočasová činnost pro děti a mládež,
p)	drogová problematika,
q)	informační společnost,
r)	podpora a rozvoj mezinárodních vztahů a spolupráce
s)	podpora fungující rodiny

6.7  Základní idea a stručný obsah projektu, včetně počtu osob, jimž projekt prospěje:

6.8	 Realizátor projektu (řešitel)
Jméno, titul, funkce:
Organizace:
Adresa: 
Telefon/Fax:
Typ adresy:    1 – adresa organizace                  4 – místo trvalého pobytu fyzické 
                                                                            osoby
                       2 – adresa provozní jednotky       5 – místo, kde se dlouhodobě zdržuje
                       3 – pracoviště                               6 – doručovací adresa       
           
6.9	Počet přepočtených placených zaměstnanců zajišťujících realizaci projektu
      (na který je žádána státní dotace pro rok 2005):
6.9. 1 Celkový počet zaměstnanců podílejících se na realizaci projektu:
6.9. 1 Přepočtený počet zaměstnanců podílejících se na realizaci projektu:

6.10 Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu:

7.	Základní  údaje o rozpočtových  nákladech na  projekt v roce 2005
7.1	 Celkové náklady projektu:                                         Kč
Neinvestiční náklady celkem:
Z toho osobní náklady: 
         Z toho mzdy:
                    ostatní osobní náklady:
                    pojistné sociálního a zdravotního pojištění: 
Z toho materiální náklady :
Z toho nemateriální náklady : 
Investiční náklady celkem:

7.2	 Výše požadované dotace od MPSV
        celkem:                      Kč, tj. max.:            % (z celkových nákladů)
Neinvestiční dotace celkem:
Z toho osobní náklady:
          Z toho mzdy:
                     ostatní osobní náklady:
                     pojistné sociálního a zdravotního pojištění:
Z toho materiální náklady :
Z toho nemateriální náklady : 

7.3	 Vlastní podíl organizace na financování projektu v roce 2005
(pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např.  ze spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb):
V celkové částce:                    Kč, 
tj.:                       %  z celkových rozpočtových nákladů projektu.  

7.4	Podíl ústředních orgánů, krajských, magistrátních nebo obecních úřadů na financování projektu pro rok 2005 -  předpoklad (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

7.5	 Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.)                    
na financování projektu pro rok 2005 -  předpoklad (uvedení částky, názvu subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   %   
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % . 

7.6	 Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu pro rok 2005-   předpoklad 
(uvedení částky, názvu zahraničního zdroje a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %    
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

8.	Údaje o celkových  příjmech a výdajích organizace v roce 2003:
8.1	 Příjmy od odběratelů služeb celkem:

8.2	 Příspěvky ústředních orgánů, krajských, okresních, magistrátních, obecních úřadů
       (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů   
        projektu):
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

8.3 Dary nadací, z podnikatelské sféry apod. (uvedení částky, názvu nadace či jiného subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů projektu):
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

8.4	Příjmy z členských příspěvků: 
8.5  Další příjmy:
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % 
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   %         
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % .

8.6  Celkové výdaje v roce 2003:                            Kč
B. Specifická část žádosti o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu nestátnímu neziskovému subjektu  na sociální služby v roce 2005

 (Program podpory sociálních služeb na celostátní úrovni a Program podpory sociálních služeb na místní a regionální úrovni)

 Díl 1 – Popis poskytovaných sociálních služeb

1	Informace o cílové skupině uživatelů

1.1  Typ nepříznivé sociální situace, na kterou služby reagují
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, na jaký typ nepříznivé sociální situace jsou poskytované služby  převážně zaměřeny):

a – Snížení soběstačnosti v základních životních dovednostech 
zejména snížená schopnost zajistit osobní péči, používání veřejných míst a služeb včetně získání a udržení práce a vzdělávání, kontakt s komunitou a rodinou, uplatňování práv a nároků

b – Bezdomovectví 
zejména neexistence přístřeší, život v bytových podmínkách, které ohrožují život a/nebo zdraví

c – Životní způsoby vedoucí ke konfliktu se společností
ohrožení v důsledku zejména zneužívání návykových látek, konfliktu se zákonem, špatného zdravotního stavu za současného nevyužívání zdravotní péče, získávání obživy společností neakceptovaným způsobem, konfliktní užívání bytu

d – Ohrožení vývoje dítěte
zejména snížené dovednosti a/nebo schopnosti rodičů při péči o dítě (např. z důvodu nízkého věku, postižení, závislosti rodičů na návykových látkách rodičů), zdravotní postižení dítěte, zjištěné a/nebo prokázané zanedbání nebo zneužití dítěte zákonnými zástupci nebo jinými osobami žijícími v domácnosti

e – Naléhavá krize v osobním životě
zejména akutní snížení schopností vlastními silami nebo z vlastních zdrojů zvládnout v potřebném čase životní prožitek nebo životní situaci

 f – Snížení schopností a/nebo dovedností uplatňovat vlastní práva
snížená schopnost vlastními silami uplatňovat svá práva a nároky, dostávat svým povinnostem apod.

g – Specifická primární prevence zneužívání návykových látek
primární prevence u skupin osob potencionálně ohrožených užíváním drog.

1.2  Cílová skupina - typ cílové skupiny
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, na jaký typ cílové skupiny jsou Vámi nabízené služby převážně zaměřeny – uveďte pouze jeden typ cílové skupiny; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

1	osoby s tělesným postižením                
2	osoby s mentálním postižením             
3	osoby se zrakovým postižením            
4	osoby se sluchovým postižením           
5	osoby s duševním onemocněním         
6	osoby s kombinovaným postižením     
7	osoby s jiným zdrav. postižením   
8	osoby HIV+ a nemocní AIDS                   
9	drogově závislí                                     
       10	      senioři                                                   
       11	      rodiny s dětmi                            
       12       etnické menšiny           
                         
13	uprchlíci                                                
14	děti a mládež ohrožené delikvencí       
15	osoby ohrožené prostitucí                    
16	pachatele trestné činnosti, osoby propuštěné ze školských zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy po dosažení zletilosti
17	osoby bez přístřeší
18	osoby v krizi 
19	oběti násilí 
20 	ostatní (uveďte jaké)

1.3  Věková struktura uživatelů
(do následujícího seznamu podtržením označte, jaká je věková struktura uživatelů služeb 
 – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru poskytované služby):

-	děti předškolního věku (do 6 let)
-	mladší děti (7 –10 let)
-	starší děti (11 – 15 let)
-	dorost (16 – 18 let)
-	mladí dospělí (19 – 26 let)
-	dospělí (27 – 64 let)
-	mladší senioři (65 – 80 let)
-	starší senioři (nad 80 let)

1.4  Rozhodující kritéria, která musí zájemce splňovat, aby mu služby mohly být poskytovány včetně kritérií pro odmítnutí poskytnout služby:

2.	Informace o  poskytovaných sociálních službách

2.1 Cíle služeb, které jsou poskytovány – jak poskytované služby  pozitivně ovlivní  nepříznivou sociální situaci lidí, kteří služby využijí 
(jaký je cílový stav, čeho chcete prostřednictvím služeb dosáhnout):

2.2 Typologie sociálních služeb
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, jaký typ sociálních služeb poskytujete – uveďte pouze jednu možnost nejvíce odpovídající charakteru Vámi nabízené služby;  do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

AD	Azylové domy	OA	Osobní asistence	
CD	Centra denních služeb	PS	Pečovatelská služba	
DI	Dílny	PB	Podporované bydlení	
DP	Domovy a penziony	PZ	Podporované zaměstnávání	
DC	Domy na půl cesty	PO	Poradny	
CB	Chráněné bydlení	PE	Přechodné zaměstnávání	
KC	Kontaktní centra	RP	Raná péče	
KP	Krizová pomoc	TK	Terapeutické komunity	
NC	Nízkoprahová denní centra	SW	Terénní programy pro uživatele drog, marginální sociální skupiny a sociálně vyloučené komunity	
DM	Nízkoprahová zařízení pro děti a mládež	TP	Tísňová péče	
NO	Noclehárny	PP	Služby pěstounské péče	
OS	Odlehčovací služby	JN	Jiné (uveďte jaké)	

2.3 V případě uvedení jiné, definujte službu, která je poskytována 
(popište zejména nepříznivou sociální situace, na kterou služba reaguje, (typ nepříznivé  sociální situace viz bod 1.1 a stručný popis), stručný popis toho, jak služba pozitivně ovlivní nepříznivou sociální situaci, výčet hlavních prvků - viz např. základní prvky sociálních služeb, popis cílové skupiny uživatelů a cíle služby):

2.4  Základní prvky sociálních služeb
(do následujícího seznamu podtržením vyznačte, jaké základní složky - prvky v rámci Vámi poskytovaných komplexů sociálních služeb nabízíte – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru Vámi nabízené služby):

- ubytování	- zprostředkování kontaktu se společenským prostředím	
- stravování	- psychoterapie a socioterapie	
- pomoc při sebeobsluze	- pomoc při prosazování práv a zájmů	
- pomoc při zajištění chodu domácnosti	- výchovné, vzdělávací a aktivační služby	
- poskytnutí informace		

2.5  Místo realizace projektu - budova, prostory, kde je projekt realizován
(adresa/y místa realizace, popis místa, kde je projekt realizován, velikost - m2, specifické podmínky)

2.6  Období poskytování služby 
(doba, po kterou je služba poskytována klientům - např. celý rok, měsíc, týden apod.):

2.7  Čas poskytování služby (provozní hodiny)
 (denní doba, kdy je služba k dispozici - např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod.): 

2.8  Průběh služby - metody práce
(uveďte stručný popis průběhu služeb, které jsou poskytovány jednotlivým uživatelům a metody práce, které jsou při poskytování  služeb uplatňovány):

2.9  Jednání se zájemcem o služby 
(popište způsob, jak jednáte se zájemcem o poskytovanou službu; popište způsob uzavírání dohody o poskytování služeb se zájemcem o službu a uveďte formu uzavírané dohody – ústní/písemná):

2.10  Ukončení poskytování služeb 
(popište způsob ukončení poskytování služby (služeb) a zároveň uveďte důvody pro ukončení jejich poskytování ze strany uživatele a ze strany zařízení - poskytovatele služby)

2.11  Zapojení uživatelů do rozhodování o využití služeb
         (uveďte způsob, jakým jsou uživatelé služeb zapojeni do rozhodování o využití služeb):

2.12  Vyřizování stížností ze strany uživatelů
        (uveďte způsob, jakým jsou vyřizovány stížnosti uživatelů služeb):

2.13 Informační zdroje 
(uveďte, kde se mohou případní zájemci o službu nebo uživatelé jiných služeb dozvědět o Vámi nabízených a poskytovaných službách)

3. Další významné údaje
    (zde doplňte další relevantní údaje o Vámi poskytovaných službách):

4. Oblast působnosti služby

4.1  Oblast poskytovaných sociálních služeb - kraj
(uveďte název kraje a do rámečků doplňte ze seznamu kód kraje, ve kterém jsou Vaše služby poskytovány – uveďte pouze jeden kód kraje nejvíce odpovídající působnosti Vámi nabízené služby; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

Název kraje: 	C	Z				

4.1.	
CZ062	Jihomoravský kraj
CZ031	Jihočeský kraj
CZ011	Hlavní město Praha -kraj
CZ061	Vysočina
CZ041	Karlovarský kraj
CZ052	Královéhradecký kraj
CZ051	Liberecký kraj
CZ071	Olomoucký kraj
CZ081	Moravskoslezský kraj
CZ053	Pardubický kraj
CZ032	Plzeňský kraj
CZ021	Středočeský kraj
CZ042	Ústecký kraj
CZ072	Zlínský kraj

4.2  Oblast poskytovaných sociálních služeb - okres
(uveďte název okresu a do rámečků doplňte ze seznamu kód okresu, ve kterém jsou Vaše služby poskytovány – uveďte pouze jeden kód okresu nejvíce odpovídající působnosti Vámi nabízené služby; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):
Název okresu: 	CZ					
Kód
NUTS	Název okresu	Kód
NUTS	Název okresu	Kód
NUTS	Název okresu	
CZ0110	Hl.m.Praha	CZ0327	Tachov	CZ0613	Pelhřimov	
CZ0211	Benešov	CZ0411	Cheb	CZ0614	Třebíč	
CZ0212	Beroun	CZ0412	Karlovy Vary	CZ0615	Žďár nad Sázavou	
CZ0213	Kladno	CZ0413	Sokolov	CZ0621	Blansko	
CZ0214	Kolín	CZ0421	Děčín	CZ0622	Brno-město	
CZ0215	Kutná Hora	CZ0422	Chomutov	CZ0623	Brno-venkov	
CZ0216	Mělník	CZ0423	Litoměřice	CZ0624	Břeclav	
CZ0217	Mladá Boleslav	CZ0424	Louny	CZ0625	Hodonín	
CZ0218	Nymburk	CZ0425	Most	CZ0626	Vyškov	
CZ0219	Praha-východ	CZ0426	Teplice	CZ0627	Znojmo	
CZ021A	Praha-západ	CZ0427	Ústí nad Labem	CZ0711	Jeseník	
CZ021B	Příbram	CZ0511	Česká Lípa	CZ0712	Olomouc	
CZ021C	Rakovník	CZ0512	Jablonec nad Nisou	CZ0713	Prostějov	
CZ0311	České Budějovice	CZ0513	Liberec	CZ0714	Přerov	
CZ0312	Český Krumlov	CZ0514	Semily	CZ0715	Šumperk	
CZ0313	Jindřichův Hradec	CZ0521	Hradec Králové	CZ0721	Kroměříž	
CZ0314	Písek	CZ0522	Jičín	CZ0722	Uherské Hradiště	
CZ0315	Prachatice	CZ0523	Náchod	CZ0723	Vsetín	
CZ0316	Strakonice	CZ0524	Rychnov nad Kněžnou	CZ0724	Zlín	
CZ0317	Tábor	CZ0525	Trutnov	CZ0811	Bruntál	
CZ0321	Domažlice	CZ0531	Chrudim	CZ0812	Frýdek-Místek	
CZ0322	Klatovy	CZ0532	Pardubice	CZ0813	Karviná	
CZ0323	Plzeň-město	CZ0533	Svitavy	CZ0814	Nový Jičín	
CZ0324	Plzeň-jih	CZ0534	Ústí nad Orlicí	CZ0815	Opava	
CZ0325	Plzeň-sever	CZ0611	Havlíčkův Brod	CZ0816	Ostrava-město	
CZ0326	Rokycany	CZ0612	Jihlava			

	

Díl 2 – Personální zajištění poskytované služby

1.	Pracovní tým

•	Uveďte složení pracovního týmu a popište způsob, jakým stanovujete složení pracovního týmu nebo pracovních týmů zařízení (přiložte také schématický náčrt organizační struktury zařízení):

•	Popište, jakým způsobem zajišťujete podporu pro zaměstnance, kteří se věnují přímé práci s uživateli služeb za účelem řešení problémů, které jednotliví zaměstnanci nebo pracovní týmy zažívají v pracovních situacích.

•	Popište jak je organizováno vzdělávání zaměstnanců.

•	Popište způsob předávání informací mezi zaměstnanci navzájem, mezi zaměstnanci a vedením.

2.	Základní informace o realizátorovi 

2.1 Titul, jméno a příjmení	

2.2  Stručné profesní curriculum vitae
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

	
Prohlášení realizátora:

Potvrzuji, že odpovídám za realizaci projektu. 

dne:  .........................  podpis / razítko………………………………………………………………	

3.	
Základní informace o garantovi projektu
           
3.1 Titul, jméno a příjmení 	

3.2 Stručné profení curriculum vitae
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

	
Prohlášení odborného garanta

Potvrzuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil a přebírám za něj odbornou garanci

 dne:  .........................  podpis / razítko………………………………………………………………

4.	Základní informace o supervizorovi projektu

4.1 Titul, jméno a příjmení 		
4.2.Stručné profesní curriculum vitae 
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

	

Prohlášení supervizora

Potvrzuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil a přebírám v něm supervizi

dne :  .........................  podpis / razítko……………………………………………………..

Supervize je strukturované uvažování nad konkrétními problémovými situacemi, které vznikly v interakci jednotlivého pracovníka s uživateli, případně s příbuznými uživatele nebo i s dalšími pracovníky, přičemž těžiště procesu spočívá ve vzdělávání (rozvoji kompetence) pracovníka, zatímco prvek kontroly je méně výrazný

1	azylové domy	Lůžka					
2		Využití					
3	centra denních služeb 	Klient					
4		Využití					
5	dílny	Klient					
6		Využití					
7	domovy a penziony 	Lůžka					
8		Využití					
9	domy na půl cesty	Lůžka					
10		Využití					
11	chráněné bydlení	Klient					
12		Využití					
13	kontaktní centra	Kontakt					
14	krizová pomoc	Intervence					
15	nízkoprahová denní centra	Klient					
16	nízkoprahová zařízení pro děti a mládež	Klient					
17		Kontakt					
18	noclehárny	Lůžka					
19		Využití					
20	odlehčovací služby	Klient					
21	osobní asistence	Klient					
22	pečovatelská služba 	Klient					
23	podporované bydlení	Klient					
24	podporované zaměstnání	Klient					
25	poradny	Intervence					
26	přechodné zaměstnání	Klient					
27		Využití					
28	raná péče	Klient					
29	terénní programy pro uživatele drog, marginální skupiny a sociálně vyloučené skupiny	Kontakt					
30	terapeutické komunity	Lůžka					
31		Využití					
32	tísňová péče	Klient					
33	služby pěstounské péče	Klient					
34	jiné	Intervence					
35		Klient					
36		Kontakt					
37		Lůžka					
38		Využití					

Jednotka výkonu (uvádějte pouze údaje, které můžete doložit dokumentací):
Intervence 	- počet minimálně třicetiminutových rozhovorů odborného pracovníka s klientem o samotě
Klient		- počet klientů, kteří využívali službu
Kontakt		- počet alespoň desetiminutových jednání v zájmu klienta 
Lůžka		- počet lůžek
Využití		- počet uživatelů * počet dnů poskytování jednotlivým uživatelům / počet provozních dnů v roce (ve zdravotnictví označováno jako obložnost)

Uveďte v Kč
		A	B	C	D	E	
		Rozpočet projektu na rok 2005	Kvalifikovaný odhad 2004	Skutečnost 2003	
Požadavek na finanční prostředky od:	Neinvestiční (běžné)	Odhadováno 
na projekt celkem	Získáno 
na projekt celkem	
	Celkem	1. Provozní celkem	2. Mzdové
celkem			
1	MPSV						
2	MŠMT						
3	MZ						
4	MV						
5	Ostatní resorty státní správy						
6	Mezirezortní rady vlády 
(komise a výbory)						
7	Kraj						
8	Magistrát, obec						
9	Úřady práce						
10	Fondy zdrav. pojišťoven						
11	Nadace zahraniční i tuzemské						
12	Sbírky						
13	Sponzorské dary						
14	Příjmy od klientů						
15	Prostředky ze strukturálních fondů EU						
16	Ostatní (uveďte jaké) 						
17	Celkové náklady 
na realizaci projektu						

1. Provozní náklady celkem						
1.1.Materiálové náklady celkem						
z toho:	potraviny						
	kancelářské potřeby						
	vybavení (DDHM do 40 tis. Kč)						
	pohonné hmoty 						
	ostatní materiálové náklady						
1.2 Nemateriálové náklady 						
1.2.1	energie						
z toho:	elektřina						
	plyn						
	vodné a stočné						
	jiné						
1.2.2	opravy a udržování						
z toho:	opravy a udržování budov						
	opravy a udržování aut						
	ostatní - konkretizujte						
1.2.3	cestovné						
z toho:	cestovné zaměstnanců						
	cestovné klientů						
1.2.4	ostatní služby						
z toho:	telefony						
	poštovné						
	ostatní spoje						
	nájemné						
	právní a ekonomické služby						
	školení a kurzy						
	pořízení DNM do 60 tis. Kč						
	jiné ostatní služby						
1.3 Jiné provozní náklady-konkretizujte						
z toho:	daně a poplatky						

							
2. Osobní náklady celkem						
2.1. Mzdové náklady						
z toho:	hrubé mzdy 						
	OON na DPČ						
	OON na DPP						
	ostatní mzdové náklady						
2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění						
z toho:	pojistné ke mzdám						
	pojistné k DPČ						
	ostatní pojistné						
2.3. Ostatní sociální náklady						
Celkové náklady na realizaci projektu						

Sloupec A a sloupec B vyplňte v případě, že Vám byla poskytnuta neinvestiční dotace na projekt v roce 2004
Vyplňte sloupec E – specifikujte účel vynaložení finančních prostředků na jednotlivé položky

             uveďte v Kč	
Nákladová položka	náklady na rok 2005	požadavek na MPSV pro rok 2005	
Kancelářské potřeby			
Vybavení (DDHM do 40 tis Kč)			
Cestovné zaměstnanců			
Ostatní cestovné			
Telefony			
Poštovné			
Ostatní spoje			
Právní a ekonomické služby			
Pořízení DNM do 60 tis. Kč			
Jiné ostatní služby			
Mzdy technicko-hospodářských pracovníků			
Celkem hospodářsko správní náklady			
			
Hospodářsko-správní náklady jako % z celkových nákladů na rok 2005	%	
Hospodářsko-správní náklady jako % z celkového požadavku  na rok 2005	%	

           Uveďte v Kč 
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	l	m	n	
Jméno a příjmení	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání	Doba odborné praxe	Tarifní třída/ stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců	Mzda celkem pro r.2005	Předpo-kládaná mzda pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2005
(požadavek)	

														

														

														

														

														
									Součet:					
Do této tabulky uvádějte údaje o všech zaměstnancích (1 zaměstnanec = 1 řádek), kteří jsou účastni na realizaci projektu. 
Dotace může být použita na úhradu mzdových nákladů a odvodů zdravotního a sociálního pojištění zaměstnavatele, které jsou odměnou za realizaci schváleného projektu. Konkrétní výše dotace se stanovuje s přihlédnutím k úrovni mzdy za srovnatelnou činnost vykonávanou v rozpočtové sféře, v níž je aplikován zákon č. 143 / 1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech v platném znění.
Další složky mzdy viz §5, § 6, §9, §11,§ 11a, §15a, § zákona č.143/1992.
Dohoda o pracovní činnosti
Uveďte v Kč
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	l	m	n	
Jméno a příjmení	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání 	Doba odborné praxe 	Tarifní třída/  stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců                   	Mzda celkem pro r.2005 	Předpo-kládaná mzda pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2005
(požadavek)	

														

														
			 						Součet:					

Dohoda o provedení práce

A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	
Jméno	Funkce	Druh činnosti	Dosažené vzdělání	Doba 
odborné praxe	Celkem odprac. hodin	Odměna
za 1 hodinu	Odměna celkem pro r.2005	Předpokl. odměna pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2004	Dotace MPSV pro   r. 2005
(požadavek)	

											

				Součet:		-----------					

Do této tabulky uvádějte údaje o všech činnostech hrazených ostatními osobními náklady, jejichž prostřednictvím bude docházet k realizaci projektu. 

Typ akce	Místo konání	Termín konání od     -     do	Pro kolik osob je pobyt určen	Délka pobytu (ve dnech)	Určeno pro cílovou populaci	Požadovaná státní dotace na akci  v Kč	Náklady na jednu osobu/den v Kč	Počet pracov. zabezpečujících akci	Celkové náklady na akci  v Kč	

									

									

									

									

									

									

									

									

									

									

							Součet:		

1. Vyjádření krajského protidrogového koordinátora 	

datum....................... jméno (čitelně), podpis................................................................................………..
	
 2. Vyjádření krajského metodika prevence	

datum.......................jméno (čitelně), razítko, podpis.................................................................................
	
3. Potvrzení správnosti údajů odpovědným zástupcem kraje 	

datum.......................  jméno (čitelně),razítko, podpis................................................................................	

Fyzická, nebo právnická osoba, která vydává prohlášení o bezdlužnosti: 

Jméno a příjmení:        …………………………………………………………………..
Název organizace:       …………………………………………………………………..
Adresa/Sídlo:              …………………………………………………………………..
Kontakt tel.:                 …………………….   e-mail: ………………………………….
IČ/DIČ:                       ………………………………

Název projektu:………………………………………………………………………….

Prohlašuji, že žadatel ke dni podání žádosti  nemá žádné splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státním fondu, zdravotní pojišťovně, nebo rozpočtu územního samosprávného celku.

Dne: 		                           Podpis zástupce statutárního orgánu organizace 
                                       a  razítko organizace:

Vše doporučujeme pozorně zkontrolovat, neboť neúplné žádosti (s chybějícími údaji) mohou být vyloučeny z dotačního řízení.

Podívejte se ještě jednou, zda 

•	jste vyplnili všechny požadované údaje ve formuláři žádosti (obecná část, specifická část) a sloupec F rozpočtu v díle 5 specifické části žádosti
•	neuvádíte rozdílné údaje, 
•	jste podrobně a výstižně popsali Vámi nabízené sociální služby,
•	jste přehledně zpracovali a dobře propočetli rozpočet projektu,
•	máte stanovisko k předkládanému projektu (v případě, že žádáte o dotaci v programu “Podpora aktivit zaměřených na protidrogovou politiku“),
•	přiložili požadované dokumenty k projektu (např. ověřující vznik nebo oprávnění k činnosti),
•	je přiložen vyplněný formulář čestného prohlášení o bezdlužnosti k datu podání žádosti,
•	jste podepsali prohlášení na první stránce formuláře,
•	máte jeden originál a tři kopie písemných vyhotovení žádosti.

Termín uzávěrky pro podání žádostí: 17. prosince 2004 včetně.

Dodržením lhůty pro podání žádosti se rozumí potvrzený den převzetí zásilky k poštovní přepravě  a v případě osobního dodání žádosti na MPSV prezenčním razítkem podatelny MPSV.

Všechny žádosti předané poštovní přepravě či  obdržené podatelnou po této lhůtě budou automaticky zamítnuty.