Žádost o poskytnutí finančních prostředků ze státního rozpočtu nestátnímu neziskovému subjektu na sociální služby v roce 2003 – 

Program pilotních (inovativních) projektů

Kód projektu:
(viz evidenční číslo str. A/1)

Části formuláře :

A. Obecná část - základní informace o žadateli a souhrnná informace o projektu; standardizovaná podle usnesení vlády č. 114 ze dne 7. února 2001 ve znění usnesení vlády č. 621 ze dne 20. června 2001 a usnesení vlády č. 642 ze dne 19. června 2002.

B. Specifická část - souhrnné informace vztahující se k vybranému subprogramu	

Subprogram 1 –podpora prioritních úkolů MPSV ČR
Subprogram 2 –podpora procesu zavádění komunitního plánování a podpora opatření   vyplývajících ze zpracovaných komunitních plánů
Subprogram 3 –podpora zavádění standardů kvality v sociálních službách
Subprogram 4 –podpora vzdělávání pracovníků v sociálních službách

Vyplňte příslušnou specifickou část s ohledem na subprogram, ke kterému se hlásíte.

K formuláři dále přiložte: 

1.	Ověřenou kopii potvrzující vznik nebo oprávnění k činnosti:
•	občanská sdružení – stanovy s registrací u MV ČR
•	církevní právnické osoby – výpis z registru MK ČR
•	obecně prospěšné společnosti – výpis z rejstříku OPS u KOS
•	fyzické osoby – živnostenský list

2.	Kopii registrace nestátního zdravotnického zařízení, pokud je v rámci projektu poskytována léčebně preventivní, rehabilitační nebo ošetřovatelská péče. 

Upozornění:	
V případě změn v předloženém projektu je povinností předkládající organizace informovat MPSV ČR do 14 dnů o všech změnách.

Žádost musí být podána MPSV ČR ve třech písemných vyhotoveních (jeden originál a dvě kopie).
Termín uzávěrky pro podání žádostí: 28. února 2003 (rozhodující je datum poštovního razítka)

Statutární orgán potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného programu a potvrzuje pravdivost uváděných údajů: 

Dne:                                                                                   Podpis a razítko:    

A.	Obecná část žádosti nestátního neziskového subjektu
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnické osoby a fyzické osoby)
o poskytnutí finančních prostředků ze státního rozpočtu pro rok 2003	

Název poskytovatele dotace:	MPSV ČR	Evidenční číslo:       		
Název dotačního programu:  	Program pilotních (inovativních) projektů   	
Název projektu:		

1.	Identifikační údaje o předkládající organizaci
1.1	Název žadatele:		
1.2	Organizační forma (forma právní subjektivity):		
1.3	IČ:	DIČ:	
1.4	Adresa:	
	Obec:	Kód obce:	PSČ :	
	Část obce: 	Okres: 	Kraj:	
	Ulice:	č. p.: 	č. o.:	
	Telefon/Fax: 
	E-mail:
	Internet - http://:
	
1.5	Číslo a datum registrace u MV
(občanské sdružení): 		
	Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku
(obecně prospěšná společnost): 		
	Datum evidence na MK
(církevní právnická osoba):		
1.6	Číslo účtu:	u peněžního ústavu:	
1.7	Adresa příslušného finančního úřadu:		

2.	
Statutární orgán (statutární zástupci organizace)
I.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
II.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
III.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
IV.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		

3.	Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
3.1  Typ poskytovaných služeb: Sociální služby 
3.2  Cílové sociální kategorie, jimž jsou služby především určeny  
       (označte nevýše tři kategorie)
a/ děti do 18 let 
b/ mládež  do 26 let
c/ rizikové skupiny dětí a mládeže 
d/ senioři
e/ osoby se zdravotním postižením
f/ osoby v nepříznivé sociální situaci
g/ příslušníci národnostních menšin
h/ romská komunita (specifické problémy)
i/ osoby, ohrožené drogami  nebo na drogách závislé
j/ uprchlíci, cizinci
k/ krajané
l/ obyvatelé venkova
m/ jiné 

3.3   Další projekty realizované předkládající organizací v roce 2002: 

4.	Působnost organizace (uveďte jednu možnost, která v působnosti převažuje)
4.1	 Mezinárodní (územní vymezení):
4.2  Celostátní:
4.3  Krajská (název nebo názvy krajů):
4.4  Místní (název lokality):

5.	Počet placených zaměstnanců v organizaci (aktuální stav)
5.1  Celkový počet placených zaměstnanců  organizace:
5.2  Přepočtený počet placených zaměstnanců (na plné pracovní úvazky) organizace: 

6.	Údaje o projektu, na který je žádána státní dotace v roce 2003
6.1	 Přesný název projektu:
6.2	 Doba realizace projektu: od                                      do

(uveďte termín zahájení realizace projektu a uvažovaný termín ukončení projektu (např. od 1. 1. 1995 do 31. 4. 2004). Pokud neuvažujete o ukončení projektu a hodláte projekt realizovat kontinuálně bez časového omezení, uveďte do termínu ukončení projektu „x“.)

6.3	 Místo realizace  projektu:

6.4	 Ve kterém kraji je projekt realizován:

6.5	 Byl projekt dotován ze státního rozpočtu ?

       Pokud ano, uveďte, kterým orgánem a v jaké výši:
V r. 2000:                          Kč,  název státního orgánu:
V r. 2000:                          Kč,  název státního orgánu:
V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:    
V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       

6.6 Zařazení projektu k příslušné hlavní oblasti státní dotační politiky vůči NNO pro rok 2003 
a/ poskytování sociálních služeb 
b/ ochrana a podpora zdraví, včetně péče o zdravotně postižené
c/ ochrana životního prostředí, udržitelný rozvoj
d/ rozvoj kultury, záchrana kulturního dědictví
e/ příprava na vstup do EU, spoluúčast na programech EU
f/ rozvoj sportu a tělovýchovy
g/ podpora rovných příležitostí mužů a žen
h/ podpora programů příslušníků národnostních a etnických menšin
i/ péče o ohrožené a problémové skupiny obyvatel
j/ ochrana spotřebitele a ochrana nájemních vztahů
k/ pomoc při nenadálých událostech

6.7  Základní idea a stručný obsah projektu, včetně počtu osob, jimž projekt prospěje:

6.8	 Realizátor projektu (řešitel)
Jméno, titul, funkce:
Organizace:
Adresa: 
Telefon/Fax:
Typ adresy:    1 – adresa organizace                  4 – trvalé bydliště u fyzické osoby
                       2 – adresa provozní jednotky       5 – přechodné bydliště
                       3 – pracoviště                               6 – doručovací adresa     
  
6.9	Počet přepočtených placených zaměstnanců zajišťujících realizaci projektu
      (na který je žádána státní dotace pro rok 2003):
6.10 Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu:

7.	Základní  údaje o rozpočtových  nákladech na  projekt v roce 2003
7.1	 Celkové náklady projektu:                                         Kč
Neinvestiční náklady celkem:
Z toho osobní náklady: 
         Z toho mzdy:
                    ostatní osobní náklady:
                    pojistné sociálního a zdravotního pojištění: 
Z toho materiální náklady:
Z toho nemateriální náklady: 
Investiční náklady celkem:

7.2	 Výše požadované dotace od MPSV
        celkem:                      Kč, tj. max.:            % (z celkových nákladů)
Neinvestiční dotace celkem:
Z toho osobní náklady:
          Z toho mzdy:
                     ostatní osobní náklady:
                     pojistné sociálního a zdravotního pojištění:
Z toho materiální náklady:
Z toho nemateriální náklady: 
Investiční dotace celkem:

7.3	 Vlastní podíl organizace na financování projektu v roce 2003 
(pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např.  ze spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb):
V celkové částce:                    Kč, 
tj.:                       %  z celkových rozpočtových nákladů projektu.  

7.4	 Podíl ústředních orgánů, krajských, magistrátních nebo obecních úřadů na financování projektu pro rok 2003 -  předpoklad (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
7.5	 Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.)                    
na financování projektu pro rok 2003 -  předpoklad (uvedení částky, názvu subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   %   
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % . 
7.6	 Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu pro rok 2003 -   předpoklad 
(uvedení částky, názvu zahraničního zdroje a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %    
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

8.	Údaje o celkových  příjmech a výdajích organizace v roce 2001:
8.1	 Příjmy od odběratelů služeb celkem:

8.2	 Příspěvky ústředních orgánů, krajských, okresních, magistrátních, obecních úřadů
       (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů):
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

8.3 Dary nadací, z podnikatelské sféry apod. (uvedení částky, názvu nadace či jiného subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů):
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

8.4	Příjmy z členských příspěvků: 

8.5  Další příjmy:
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % 
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   %         
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % .

8.6  Celkové výdaje v roce 2001:                            Kč.