PROHLÁŠENÍ PŘÍJEMCE DOTACE

k Rozhodnutí č……. k žádosti evidenční číslo: ………………..

I.	Příjemce dotace tímto prohlašuje, že byl seznámen s Rozhodnutím o poskytnutí dotace z kapitoly 313 – MPSV státního rozpočtu na rok 2015 (dále jen „Rozhodnutí“), vyslovuje s ním svůj souhlas a zavazuje se k jeho plnění a ke splnění podmínek stanovených v části III Rozhodnutí.
II.	Příjemce je povinen odboru sociálních služeb a sociálního začleňování MPSV do 10 pracovních dnů od obdržení Rozhodnutí zaslat zpět „Prohlášení příjemce dotace“, v němž potvrdí níže uvedené údaje. Pokud tak neučiní, MPSV může pozastavit výplatu dotace!

 	ÚDAJE UVEDENÉ V ŽÁDOSTI/ROZHODNUTÍ	OPRAVY                                 (vyplňte pouze v případě, že nesouhlasí údaje uvedené v rozhodnutí)	
Příjemce dotace:	 	 	
IČ/RČ:	 	 	
Adresa:	 	 	
			
Kód adresy**:			
Statutární zástupce:	 	 	
Název sociální služby/služeb:	 	 	

			
			
Druh sociální služby/služeb:	 	 	

			

V případě změny účtu, uvedeného v žádosti o dotaci, uveďte aktuální účet k zaslání splátek dotace. V PŘÍPADĚ, ŽE KE ZMĚNĚ NEDOŠLO, POLE NEVYPLŇUJTE.

III.	Příjemce dotace souhlasí se zveřejněním předložené Žádosti poskytovatele sociální služby o dotaci ze státního rozpočtu pro rok 20xx a výše poskytnuté dotace.

Dne:						Podpis a razítko statutárního orgánu: