Žádost o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu nestátnímu neziskovému subjektu na Program podpory fungující rodiny
A – Obecná část žádosti

Kód projektu:
(viz evidenční číslo str. A/1)

Části formuláře :

A. Obecná část - základní informace o žadateli a souhrnná informace o projektu standardizovaná podle usnesení vlády č. 114 ze dne 7. února 2001 ve znění usnesení vlády č. 621 ze dne 20. června 2001, usnesení vlády č. 642 ze dne 19. června 2002, usnesení vlády č. 597 ze dne 18. června 2003, usnesení vlády č. 539 z 2. června 2004 a usnesení č. 586 z 9. června 2004

B. Specifická část - souhrnná informace o poskytovaných službách	
Díl 1 –  Popis poskytovaných služeb 
Díl 2 –  Personální zajištění
Díl 3 –  Kvantitativní údaje o poskytovaných službách
Díl 4 – 	Rozpočet projektu na rok  2005 podle zdrojů a přehled získaných finančních prostředků na projekt v roce  2004 a 2003
Díl 5 – 	Rozpočet projektu (neinvestiční náklady) a požadovaných finančních prostředků od MPSV na rok 2005 podle nákladových položek
Díl 6 – 	Přehled zaměstnanců projektu, celkových mezd a požadavků finančních prostředků od MPSV na mzdy pro rok 2005
Díl 7 –	Ostatní osobní náklady; přehled dohod, celkových honorářů a požadavků finančních prostředků od MPSV na ostatní osobní náklady pro rok 2005
Díl 8 – Prohlášení o bezdlužnosti organizace vůči orgánům veřejné správy a zdravotním    pojišťovnám

Vyplňte příslušné body  specifické části s ohledem na  podprogram, ke kterému se hlásíte.

K formuláři dále přiložte úředně ověřenou kopii potvrzující vznik nebo oprávnění k činnosti:
•	občanská sdružení – stanovy s registrací u MV 
•	církevní právnické osoby – výpis z registru MK 
•	obecně prospěšné společnosti – výpis z rejstříku OPS u rejstříkového soudu
                       
Upozornění:	
V případě změn v předloženém projektu je povinností předkládající organizace informovat MPSV  do 14 dnů o všech změnách.
Žádost musí být podána MPSV ve čtyřech písemných vyhotoveních (jeden originál a tři  kopie).

Statutární orgán potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného programu a potvrzuje pravdivost uváděných údajů: 

Dne:                                                                                   Podpis a razítko:    
                                          
A. Obecná část žádosti nestátního neziskového subjektu
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnické osoby) 
o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu pro rok 2005

na Program podpory fungující rodiny

Název poskytovatele dotace: Ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV)
Evidenční číslo :
Název dotačního programu:
(projekt přiřaďte k jednomu z následujících podprogramů – vybraný podprogram podtrhněte) 
Program podpory fungující rodiny
Podprogram:
1.	Podpora zařízení služeb prevence sociálního vyloučení pro rodiče pečující o dítě do 6 let věku
2.	Podpora výchovy k harmonickému manželství a odpovědnému rodičovství 
3.	Podpora poradenství pro ženy a dívky v situaci tzv. nechtěného těhotenství 

         
Název projektu:

1.	Identifikační údaje o předkládající organizaci
1.1	Název žadatele:		
1.2	Organizační forma (forma právní subjektivity):		
1.3	IČO:	DIČ:	
1.4	Adresa:	
	Obec:	Kód obce:	PSČ :	
	Část obce: 	Okres: 	Kraj:	
	Ulice:	č. p.: 	č. o.:	

	Telefon/Fax: 
	E-mail:
	Internet - http://:
	
1.5	Číslo a datum registrace u MV
(občanské sdružení): 		
	Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním  rejstříku 
(obecně prospěšná společnost): 		
	Datum evidence na MK 
(církevní právnická osoba):		
1.6	Číslo účtu:	u peněžního ústavu:	
1.7	Adresa příslušného finančního úřadu:		

2.	Statutární orgán (statutární zástupci organizace)
I.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
II.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
III.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
IV.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		

3.	Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
3.1  Typ poskytovaných služeb:   
3.2  Cílové sociální kategorie, jimž jsou služby především určeny  
       (označte nevýše tři kategorie)
děti do 18 let, 
mládež  do 26 let,
rodiče s dítětem do 6 let věku
těhotné ženy a dívky
osoby se zdravotním postižením,
osoby v nepříznivé sociální situaci,
školitelé pro kurzy výchovy k odpovědnému manželství a rodičovství
příslušníci národnostních menšin,
romská komunita (specifické problémy),
obyvatelé venkova,
jiné. 

3.3   Další projekty realizované předkládající organizací v roce 2004: 

4.	Působnost organizace (uveďte jednu možnost, která v působnosti převažuje)
4.1	 Mezinárodní (územní vymezení):
4.2  Celostátní:
4.3  Krajská (název nebo názvy krajů):
4.4  Místní (název lokality):

5.	Počet placených zaměstnanců v organizaci (aktuální stav)
5.1  Celkový počet placených zaměstnanců  organizace:
5.2  Přepočtený počet placených zaměstnanců (na plné pracovní úvazky) organizace: 

6.	Údaje o projektu, na který je žádána státní dotace v roce 2005
6.1	 Přesný název projektu:
6.2	 Doba realizace projektu: od                                      do

(uveďte termín zahájení realizace projektu a uvažovaný termín ukončení projektu (např. od 1. 1. 1995 do 31. 4. 2005). Pokud neuvažujete o ukončení projektu a hodláte projekt realizovat kontinuálně bez časového omezení, uveďte do termínu ukončení projektu “x”.)

6.3	 Místo realizace  projektu:

6.4	 Ve kterém kraji/krajích je projekt realizován:

6.5	 Byl projekt dotován ze státního rozpočtu ?
       Pokud ano, uveďte, kterým orgánem a v jaké výši:
V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:    
V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2003:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2003:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2004:                          Kč,  název státního orgánu:       

6.6 Zařazení projektu k příslušné hlavní oblasti státní dotační politiky vůči NNO pro rok 2005:  
a)	poskytování sociálních služeb, 
b)	ochrana a podpora zdraví, včetně péče o osoby se zdravotním postižením a seniory,
c)	ochrana životního prostředí, udržitelný rozvoj,
d)	vzdělávání a rozvoj lidských zdrojů,
e)	rozvoj, podpora a prezentace kultury, ochrana kulturního dědictví,
f)	zapojení do programů EU,
g)	rozvoj sportu a tělovýchovy,
h)	podpora rovných příležitostí mužů a žen,
i)	podpora fungující rodiny
j)	rozvoj dobrovolnické služby,
k)	podpora programů příslušníků národnostních a etnických menšin a cizinců
l)	péče o ohrožené a problémové skupiny obyvatel,
m)	ochrana spotřebitele a ochrana nájemních vztahů,
n)	příprava a pomoc řešení mimořádných událostí a krizových situací a rozvojová pomoc,
o)	bezpečnost provozu na pozemních komunikacích,
p)	zájmová a další volnočasová činnost pro děti a mládež,
q)	podpora financování probačních programů a rozvoje mediace v justici
r)	drogová problematika,
s)	informační společnost,
t)	podpora a rozvoj mezinárodních vztahů a spolupráce

6.7  Základní idea a stručný obsah projektu, včetně počtu osob, jimž projekt prospěje:

6.8	 Realizátor projektu (řešitel)
6.9	Jméno, titul, funkce:
Organizace:
Adresa: 
Telefon/Fax:
Typ adresy:    1 – adresa organizace                  3 – trvalé bydliště u fyzické osoby
                       2 – adresa provozní jednotky       4 – doručovací adresa       

6.9	Počet přepočtených placených zaměstnanců zajišťujících realizaci projektu
      (na který je žádána státní dotace pro rok 2005):
6.10 Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu:

7.	Základní  údaje o rozpočtových  nákladech na  projekt v roce 2005
7.1	 Celkové náklady projektu:                                         Kč
Neinvestiční náklady celkem:
Z toho osobní náklady: 
         Z toho mzdy:
                    ostatní osobní náklady:
                    pojistné sociálního a zdravotního pojištění: 
Z toho materiální náklady :
Z toho nemateriální náklady : 
Investiční náklady celkem:

7.2	 Výše požadované dotace od MPSV
        celkem:                      Kč, tj. max.:            % (z celkových nákladů)
Neinvestiční dotace celkem:
Z toho osobní náklady:
          Z toho mzdy:
                     ostatní osobní náklady:
                     pojistné sociálního a zdravotního pojištění:
Z toho materiální náklady :
Z toho nemateriální náklady : 

7.3	 Vlastní podíl organizace na financování projektu v roce 2005
(pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např.  ze spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb):
V celkové částce:                    Kč, 
tj.:                       %  z celkových rozpočtových nákladů projektu.  
7.4	Podíl ústředních orgánů, krajských, magistrátních nebo obecních úřadů na financování projektu pro rok 2005 -  předpoklad (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
7.5	 Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.)                    
na financování projektu pro rok 2005-  předpoklad (uvedení částky, názvu subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   %   
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % . 
7.6	 Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu pro rok 2005 -   předpoklad 
(uvedení částky, názvu zahraničního zdroje a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %    
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
8.	Údaje o celkových  příjmech a výdajích organizace v roce 2003:
8.1	 Příjmy od odběratelů služeb celkem:

8.2	 Příspěvky ústředních orgánů, krajských, okresních, magistrátních, obecních úřadů
       (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů   
        projektu):
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
8.3 Dary nadací, z podnikatelské sféry apod. (uvedení částky, názvu nadace či jiného subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů projektu):
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
8.4	Příjmy z členských příspěvků: 
8.5  Další příjmy:
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % 
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   %         
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % .
8.6  Celkové výdaje v roce 2003:                            Kč.

B. Specifická část žádosti nestátního neziskového subjektu
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti a církevní právnické osoby 
o poskytnutí dotace pro rok 2005
na Program podpory fungující rodiny

 Díl 1 – Popis poskytovaných služeb

1	Informace o cílové skupině uživatelů

1.1  Cílová skupina - typ cílové skupiny
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, na jaký typ cílové skupiny jsou Vámi nabízené služby převážně zaměřeny – uveďte pouze jeden typ cílové skupiny; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

1.	matky pečující o děti do 6 let věku
2.	otcové pečující o děti do 6 let věku
3.	děti do 6 let věku
4.	rodiny cizinců s dětmi 
5.	rodiny seniorů pečující o děti do 6 let věku
6.	děti a mládež 
7.	mladí dospělí lidé
8.	manželé
9.	těhotné ženy
10.	veřejnost ČR 
11.	ostatní (uveďte jaké) 

1.2  Věková struktura uživatelů
(do následujícího seznamu podtržením označte, jaká je věková struktura uživatelů služeb 
 – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru poskytované služby):

-	mladší děti (do 6 let)
-	děti (7 –15 let)
-	dorost (15 – 18 let)
-	mladí dospělí (19 – 26 let)
-	dospělí (27 – 64 let)
-	mladší senioři (65 – 80 let)
-	starší senioři (nad 80 let)

1.3  Rozhodující kritéria, která musí zájemce splňovat, aby mu služby mohly být poskytovány včetně kritérií pro odmítnutí poskytnout služby:

2   Informace o  poskytovaných službách

2.1 Cíle služeb, které jsou  poskytovány – jak poskytované služby  pozitivně ovlivní  nepříznivou situaci lidí, kteří služby využijí 
(jaký bude  cílový stav, čeho chcete prostřednictvím služeb dosáhnout):

2.2 Typologie dotovaných prorodinných služeb
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, jaký typ služeb poskytujete – uveďte pouze jednu možnost nejvíce odpovídající charakteru Vámi nabízené služby;  do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):
	
ZS	Zařízení služeb prevence sociálního vyloučení pro rodiče pečující o děti do 6 let věku	
MD	Vzdělávací kurzy přípravy na manželství a rodičovství pro děti a mládež probíhající ve školách	
KS	Kurzy školitelů přípravy na manželství a rodičovství	
MS	Příprava na manželství a rodičovství pro snoubence, děti a mládež	
MV	Kurzy pro manžele a rodiče na podporu zlepšení manželských vztahů a rodinného života	
PO	Poradny pro ženy a dívky	

2.3 V případě uvedení jiné, definujte službu, která je poskytována 
(popište zejména situaci, na kterou služba reaguje (typ situace viz bod 1.1 a stručný popis), stručný popis toho, jak služba pozitivně ovlivní existující situaci, výčet hlavních prvků - viz např. základní prvky služeb, popis cílové skupiny uživatelů a cíle služby):

2.4  Základní prvky služeb
(do následujícího seznamu podtržením vyznačte, jaké základní složky - prvky v rámci Vámi poskytovaných služeb nabízíte – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru Vámi nabízené služby):

-	poradenství
-	poskytování informací
-	rekvalifikační kurzy
-	vzdělávací kurzy
-	zprostředkování kontaktu se společenským prostředím a zamezení sociální izolaci	-	zajištění volnočasových aktivit pro trávení času rodičů s dětmi
-	zajištění péče o dítě v době účasti rodiče na jiné aktivitě v rámci zařízení téže služby (např. na vzdělávacím kurzu)

2.5  Budova, prostory, místo, kde je projekt realizován
(adresa/y místa realizace, popis, velikost - m2, specifické podmínky)

2.6  Období poskytování služby 
(doba, po kterou je služba poskytována klientům - např. celý rok, měsíc, týden, jednorázově, opakovaně dle potřeby apod.):

2.7  Čas poskytování služby (provozní hodiny)
 (denní doba, kdy je služba k dispozici - např. v pracovní dny, odpoledne, nepřetržitě apod.): 

2.8  Průběh projektu - metody práce
 (uveďte stručný popis průběhu aktivit projektu příp. služeb, které jsou v rámci projektu poskytovány):

2.9 Informace o nabídce Vámi poskytovaných služeb: 
(uveďte způsob propagace, tedy kde a  jakým způsobem jsou klientům dostupné informace o Vámi poskytovaných službách)

2.10 Výstupy  z projektu 
(uveďte, jaké budou výstupy projektu – akce, pozitivní vliv na definovanou skupinu, publikace atd.)

2.11 Harmonogram projektu
(uveďte časový program postupu při uskutečňování  jednotlivých fází projektu)

3	Další významné údaje
       (zde doplňte další relevantní údaje o Vámi poskytovaných službách):

4	Oblast působnosti aktivit projektu (služeb)

4.1  Oblast působnosti projektu (poskytovaných služeb) - kraj
(uveďte název kraje a do rámečků doplňte ze seznamu kód kraje, ve kterém jsou Vaše služby poskytovány – uveďte pouze jeden kód kraje nejvíce odpovídající působnosti Vámi nabízené služby; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):
Název kraje: 	C	Z				

4.1.	
CZ020 Středočeský kraj	
CZ031 Jihočeský kraj	
CZ032 Plzeňský kraj	
CZ041 Karlovarský kraj	
CZ042 Ústecký kraj	
CZ051 Liberecký kraj	
CZ052 Královéhradecký kraj	
CZ053 Pardubický kraj	
CZ062 Jihomoravský kraj	
CZ071 Olomoucký kraj	
CZ072 Zlínský kraj	
CZ080 Moravskoslezský kraj	
CZ010 Hl. m. Praha	
CZ061 Vysočina	

4.2  Oblast působnosti projektu ( poskytovaných služeb) – okres 
(uveďte název okresu a do rámečků doplňte ze seznamu kód okresu, ve kterém jsou Vaše služby poskytovány – uveďte pouze jeden kód okresu nejvíce odpovídající působnosti Vámi nabízené služby; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):
Název okresu: 	C	Z					

CZ0101 Praha 1	
CZ0102 Praha 2	
CZ0103 Praha 3	
CZ0104 Praha 4	
CZ0105 Praha 5	
CZ0106 Praha 6	
CZ0107 Praha 7	
CZ0108 Praha 8	
CZ0109 Praha 9	
CZ010A Praha 10	
CZ010B Praha 11	
CZ010C Praha 12	
CZ010D Praha 13	
CZ010E Praha 14	
CZ010F Praha 15	
CZ0201 Benešov	
CZ0202 Beroun	
CZ0203 Kladno	
CZ0204 Kolín	
CZ0205 Kutná Hora	
CZ0206 Mělník	
CZ0207 Mladá Boleslav	
CZ0208 Nymburk	
CZ0209 Praha-východ	
CZ020A Praha-západ	
CZ020B Příbram	
CZ020C Rakovník	
CZ0311 České Budějovice	
CZ0312 Český Krumlov	
CZ0313 Jindřichův Hradec	
CZ0314 Písek	
CZ0315 Prachatice	
CZ0316 Strakonice	
CZ0317 Tábor	
CZ0321 Domažlice	
CZ0322 Klatovy	
CZ0323 Plzeň-město	
CZ0324 Plzeň-jih	
CZ0325 Plzeň-sever	
CZ0326 Rokycany	
CZ0327 Tachov	
CZ0411 Cheb	
CZ0412 Karlovy Vary	
CZ0413 Sokolov	
CZ0421 Děčín	
CZ0422 Chomutov	
CZ0423 Litoměřice	
CZ0424 Louny	
CZ0425 Most	
CZ0426 Teplice	
CZ0427 Ústí nad Labem	
CZ0511 Česká Lípa	
CZ0512 Jablonec nad Nisou	
CZ0513 Liberec	
CZ0514 Semily	
CZ0521 Hradec Králové	
CZ0522 Jičín	
CZ0523 Náchod	
CZ0524 Rychnov nad Kněžnou	
CZ0525 Trutnov	
CZ0531 Chrudim	
CZ0532 Pardubice	
CZ0533 Svitavy	
CZ0534 Ústí nad Orlicí	
CZ0611 Havlíčkův Brod	
CZ0612 Jihlava	
CZ0613 Pelhřimov	
CZ0614 Třebíč	
CZ0615 Žďár nad Sázavou	
CZ0621 Blansko	
CZ0622 Brno-město	
CZ0623 Brno-venkov	
CZ0624 Břeclav	
CZ0625 Hodonín	
CZ0626 Vyškov	
CZ0627 Znojmo	
CZ0711 Jeseník	
CZ0712 Olomouc	
CZ0713 Prostějov	
CZ0714 Přerov	
CZ0715 Šumperk	
CZ0721 Kroměříž	
CZ0722 Uherské Hradiště	
CZ0723 Vsetín	
CZ0724 Zlín	
CZ0801 Bruntál	
CZ0802 Frýdek - Místek	
CZ0803 Karviná	
CZ0804 Nový Jičín	
CZ0805 Opava	
CZ0806 Ostrava - město	

Díl 2 – Personální zajištění

5	Pracovní tým

•	Popište způsob, jakým stanovujete složení pracovního týmu nebo pracovních týmů zařízení (přiložte schématický náčrt organizační struktury zařízení):

•	Popište, jakým způsobem zajišťujete podporu pro zaměstnance, kteří se věnují přímé práci s uživateli služeb za účelem řešení problémů, které jednotliví zaměstnanci nebo pracovní týmy zažívají v pracovních situacích.

6	Základní informace o realizátorovi (řešiteli projektu)

6.1 Titul, jméno a příjmení	

6.2  Stručné curriculum vitae
(např. vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná praxe,  výzkumná a pedagogická činnost, odborné výcviky, případně autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

7	Personální zajištění služeb 

7.1  Počet pracovníků podílející se na projektu (aktuální stav):

Pracovníci podílející se na projektu	počet pracovníků	přepočtený počet pracovníků (na plné pracovní úvazky)	
Vedoucí pracovníci:			
Pracovníci věnující se přímé práci s uživateli:			
Ostatní pracovníci:			
                                                     Celkový počet			

1	Zařízení služeb prevence sociálního vyloučení pro rodiče pečující o děti do 6 let věku						
2	Vzdělávací kurzy přípravy na manželství a rodičovství pro děti a mládež probíhající ve školách						
3	Kurzy školitelů přípravy na manželství a rodičovství						
4	Příprava na manželství a rodičovství pro snoubence a mládež						
5	Kurzy pro manžele a rodiče na podporu zlepšení manželských vztahů a rodinného života						
6	Poradny pro ženy a dívky						
7	Jiné (uveďte jaké)						

							

	

Uveďte v Kč
		A	B	C	D	E	
		Rozpočet projektu na rok 2005	Kvalifikovaný odhad 2004	Skutečnost 2003	
Požadavek na finanční prostředky od:	Neinvestiční (běžné)	Odhadováno 
na projekt celkem	Získáno 
na projekt celkem	
	Celkem	1. Provozní celkem	2. Mzdové
celkem			
1	MPSV						
2	MŠMT						
3	MZ						
4	MV						
5	Ostatní resorty státní správy						
6	Mezirezortní rady vlády 
(komise a výbory)						
7	Kraj						
8	Magistrát, obec						
9	Úřady práce						
10	Fondy zdrav. pojišťoven						
11	Nadace zahraniční i tuzemské						
12	Sbírky						
13	Sponzorské dary						
14	Příjmy od klientů						
15	Ostatní (uveďte jaké) 						
16	Celkové náklady 
na realizaci projektu						

1. Provozní náklady celkem						
1.1.Materiálové náklady celkem						
z toho:	potraviny						
	kancelářské potřeby						
	vybavení (DDHM do 40 tis. Kč)						
	pohonné hmoty 						
	ostatní materiálové náklady						
1.2 Nemateriálové náklady 						
1.2.1	energie						
z toho:	elektřina						
	plyn						
	vodné a stočné						
	jiné						
1.2.2	opravy a udržování						
z toho:	opravy a udržování budov						
	opravy a udržování aut						
	ostatní - konkretizujte						
1.2.3	cestovné						
z toho:	cestovné zaměstnanců						
	cestovné klientů						
1.2.4	ostatní služby						
z toho:	telefony						
	poštovné						
	ostatní spoje						
	nájemné						
	právní a ekonomické služby						
	školení a kurzy						
	pořízení DNM do 60 tis. Kč						
	jiné ostatní služby						
1.3 Jiné provozní náklady-konkretizujte						
z toho:	daně a poplatky						

							
2. Osobní náklady celkem						
2.1. Mzdové náklady						
z toho:	hrubé mzdy 						
	OON na DPČ						
	OON na DPP						
	ostatní mzdové náklady						
2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění						
z toho:	pojistné ke mzdám						
	pojistné k DPČ						
	ostatní pojistné						
2.3. Ostatní sociální náklady						
Celkové náklady na realizaci projektu						

Sloupec A a sloupec B vyplňte v případě, že Vám byla poskytnuta neinvestiční dotace na projekt v roce 2004

           Uveďte v Kč 
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	l	m	n	
Jméno a příjmení	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání	Doba odborné praxe	Tarifní třída/ stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců	Mzda celkem pro r.2005	Předpo-kládaná mzda pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2005
(požadavek)	

														

														

														

														

														
									Součet:					
Do této tabulky uvádějte údaje o všech pracovnících (1 pracovník = 1 řádek), kteří jsou účastni na realizaci projektu. 
Dotace může být použita na úhradu mzdových nákladů a odvodů zdravotního a sociálního pojištění zaměstnavatele, které jsou odměnou za realizaci schváleného projektu. Konkrétní výše dotace se stanovuje s přihlédnutím k úrovni mzdy za srovnatelnou činnost vykonávanou v rozpočtové sféře, v níž je aplikován zákon č. 143 / 1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech v platném znění.
Další složky mzdy viz §5 až §13, §15a, §19 zákona č.143/1992.
Dohoda o pracovní činnosti
Uveďte v Kč
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	l	m	n	
Jméno a příjmení	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání 	Doba odborné praxe 	Tarifní třída/  stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců                   	Mzda celkem pro r.2005 	Předpo-kládaná mzda pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2005
(požadavek)	

														

														
			 						Součet:					

Dohoda o provedení práce

A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	
Jméno	Funkce	Druh činnosti	Dosažené vzdělání	Doba 
odborné praxe	Celkem odprac. hodin	Honorář
za 1 hodinu	Honorář celkem pro r.2005	Předpokl. honorář pro r.2004	Dotace MPSV pro r.2004	Dotace MPSV pro   r. 2005
(požadavek)	

											

				Součet:		-----------					

Do této tabulky uvádějte údaje o všech činnostech hrazených ostatními osobními náklady, jejichž prostřednictvím bude docházet k realizaci projektu. 

Fyzická, nebo právnická osoba, která vydává prohlášení o bezdlužnosti: 

Jméno a příjmení:        …………………………………………………………………..
Název organizace:       …………………………………………………………………..
Adresa/Sídlo:              …………………………………………………………………..
Kontakt tel.:                 …………………….   e-mail: ………………………………….
IČ/DIČ:                       ………………………………

Název projektu:………………………………………………………………………….

Prohlašuji, že žadatel ke dni podání žádosti  nemá žádné splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státním fondu, zdravotní pojišťovně, nebo rozpočtu územního samosprávného celku.

Dne: 		                           Podpis zástupce statutárního orgánu organizace 
                                       a  razítko organizace:

Kontrola, zda je žádost kompletní 

Vše doporučujeme pozorně zkontrolovat, neboť neúplné žádosti (s chybějícími údaji) mohou být vyloučeny z dotačního řízení.

Podívejte se ještě jednou, zda 

•	jste vyplnili všechny požadované údaje ve formuláři žádosti (obecná část, specifická část) 
•	neuvádíte rozdílné údaje, 
•	jste podrobně a výstižně popsali Vámi nabízené služby,
•	jste přehledně zpracovali a dobře propočetli rozpočet projektu,
•	jste přiložili požadované dokumenty k projektu (např. ověřující vznik nebo oprávnění k činnosti),
•	jste podepsali prohlášení na první stránce formuláře,
•	je přiložen vyplněný formulář čestného prohlášení o bezdlužnosti k datu podání žádosti,
•	máte jeden originál a čtyři  kopie písemných vyhotovení žádosti.

Termín uzávěrky pro podání žádostí: 30. listopadu 2004 (rozhodující je datum poštovního razítka)
Všechny žádosti obdržené po této lhůtě budou automaticky zamítnuty.