B. Specifická část žádosti nestátního neziskového subjektu
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnické osoby a fyzické osoby)
o poskytnutí finančních prostředků pro rok 2003 

Subprogram 1 – podpora prioritních úkolů MPSV ČR

Formulář použitý v rámci Subprogramu 1– Podpora prioritních úkolů MPSV ČR vychází z Přílohy k Žádosti o poskytnutí finančních prostředků ze státního rozpočtu nestátnímu neziskovému subjektu na sociální služby pro rok 2003. Víme, že formulář nemusí zcela vyhovovat popisu aktivit v rámci subprogramu 1. Z tohoto důvodu není závazné vyplnění všech bodů specifické části žádosti.  Z vyplněných údajů musí však být patrný jasný popis jednotlivých dílčích aktivit, na které žádáte finanční prostředky.

1.	Projekt přiřaďte k jedné z následujících oblastí: 
(vybranou oblast podtrhněte)

1.	projekty zaměřené na podporu a integraci seniorů do společnosti 
2.	projekty zaměřené na podporu a integraci zdravotně postižených do společnosti 
3.	projekty následné péče o osoby závislé na návykových látkách 
4.	projekty zaměřené na podporu boje proti extremismu 
5.	projekty zaměřené na podporu obětí trestné činnosti a zejména domácího násilí

2.	Kontaktní údaje zařízení

2.1  Název zařízení:

2.2 Kontaktní adresa zařízení 
(adresa, kde jsou služby poskytovány nebo v případě terénních služeb, kde je zázemí pracovního týmu):

Obec:    	PSČ:	
Část obce:	
Ulice:	č.p.:	
Telefon/Fax:	
E-mail	

2.3  Odpovědný zástupce zařízení:
(vedoucí pracovník zařízení, který odpovídá za poskytování služeb v zařízení – za vedení pracovního týmu, hospodaření atd., může jít o stejnou osobu, jakou je realizátor a/nebo statutární zástupce organizace)

Jméno, titul:		
Funkce:		
Kontaktní adresa: 		
Telefon/Fax:		
E-mail:		

3.	Informace o zařízení

3.1  Poslání zařízení (vyjádření účelu, pro který zařízení existuje, důvod existence zařízení):

3.2	Kapacita zařízení

•	počet lůžek
•	počet klientů, kteří využívají službu
•	počet kontaktů
•	počet intervencí
•	využití

3.3  Budova, prostory, kde jsou služby zařízení poskytovány
(uveďte stručný popis, místnosti, velikost – m2, specifické podmínky):

3.3	Oblast působnosti (spádová oblast) – region, obec, část obce atd.:

Oblast působnosti - kraj
(uveďte název kraje a do rámečků doplňte ze seznamu kód kraje, ve kterém jsou Vaše služby poskytovány – uveďte pouze jeden kód kraje nejvíce odpovídající působnosti Vámi nabízené služby; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

Uveďte název kraje: 	C	Z					

CZ0620	Jihomoravský kraj
CZ0310	Jihočeský kraj
CZ0110	Hlavní město Praha
CZ0610	Vysočina
CZ0410	Karlovarský kraj
CZ0520	Královéhradecký kraj
CZ0510	Liberecký kraj
CZ0710	Olomoucký kraj
CZ0810	Moravskoslezský kraj
CZ0530	Pardubický kraj
CZ0320	Plzeňský kraj
CZ0210	Středočeský kraj
CZ0420	Ústecký kraj
CZ0720	Zlínský kraj

Oblast působnosti - okres
(uveďte název okresu a do rámečků doplňte ze seznamu kód okresu, ve kterém jsou Vaše služby poskytovány – uveďte pouze jeden kód okresu nejvíce odpovídající působnosti Vámi nabízené služby; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

Uveďte název okresu: 	C	Z					

CZ0211	Benešov
CZ0212	Beroun
CZ0621	Blansko
CZ0622	Brno-město
CZ0623	Brno-venkov
CZ0811	Bruntál
CZ0624	Břeclav
CZ0511	Česká Lípa
CZ0311	České Budějovice
CZ0312	Český Krumlov
CZ0421	Děčín
CZ0321	Domažlice
CZ0812	Frýdek-Místek
CZ0611	Havlíčkův Brod
CZ0625	Hodonín
CZ0521	Hradec Králové
CZ0411	Cheb
CZ0422	Chomutov
CZ0531	Chrudim
CZ0512	Jablonec nad Nisou
CZ0711	Jeseník
CZ0522	Jičín
CZ0612	Jihlava
CZ0313	Jindřichův Hradec
CZ0412	Karlovy Vary
CZ0813	Karviná
CZ0213	Kladno
CZ0322	Klatovy
CZ0214	Kolín
CZ0721	Kroměříž
CZ0215	Kutná Hora
CZ0513	Liberec
CZ0423	Litoměřice
CZ0424	Louny
CZ0216	Mělník
CZ0217	Mladá Boleslav
CZ0425	Most
CZ0523	Náchod
CZ0814	Nový Jičín
CZ0218	Nymburk
CZ0712	Olomouc
CZ0815	Opava
CZ0816	Ostrava-město
CZ0532	Pardubice
CZ0613	Pelhřimov
CZ0314	Písek
CZ0324	Plzeň-jih
CZ0323	Plzeň-město
CZ0325	Plzeň-sever
CZ0100	Praha
CZ0111	Praha 1
CZ011A	Praha 10
CZ011B	Praha 11
CZ011C	Praha 12
CZ011D	Praha 13
CZ011E	Praha 14
CZ011F	Praha 15
CZ0112	Praha 2
CZ0113	Praha 3
CZ0114	Praha 4
CZ0115	Praha 5
CZ0116	Praha 6
CZ0117	Praha 7
CZ0118	Praha 8
CZ0119	Praha 9
CZ0219	Praha-východ
CZ021A	Praha-západ
CZ0315	Prachatice
CZ0713	Prostějov
CZ0714	Přerov
CZ021B	Příbram
CZ021C	Rakovník
CZ0326	Rokycany
CZ0524	Rychnov nad Kněžnou
CZ0514	Semily
CZ0413	Sokolov
CZ0316	Strakonice
CZ0533	Svitavy
CZ0715	Šumperk
CZ0317	Tábor
CZ0327	Tachov
CZ0426	Teplice
CZ0525	Trutnov
CZ0614	Třebíč
CZ0722	Uherské Hradiště
CZ0427	Ústí nad Labem
CZ0534	Ústí nad Orlicí
CZ0723	Vsetín
CZ0626	Vyškov
CZ0724	Zlín
CZ0627	Znojmo
CZ0615	Žďár nad Sázavou

4.	Informace o cílové skupině uživatelů

4.1 Typ nepříznivé sociální situace, na kterou služby zařízení reagují
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, na jaký typ nepříznivé sociální situace jsou služby zařízení převážně zaměřeny):

a – Snížení soběstačnosti v základních životních dovednostech 
zejména snížená schopnost zajistit osobní péči, používání veřejných míst a služeb včetně získání a udržení práce a vzdělávání, kontakt s komunitou a rodinou, uplatňování práv a nároků

b – Bezdomovectví 
zejména neexistence přístřeší, život v bytových podmínkách, které ohrožujících život a/nebo zdraví

c – Životní způsoby vedoucí ke konfliktu se společností
ohrožení v důsledku zejména zneužívání návykových látek, konfliktu se zákonem, špatného zdravotního stavu za současného nevyužívání zdravotní péče, získávání obživy společností neakceptovaným způsobem, konfliktní užívání bytu

d – Ohrožení vývoje dítěte
zejména snížené dovednosti a/nebo schopnosti rodičů při péči o dítě (např. z důvodu nízkého věku, postižení, závislosti na návykových látkách rodičů), zdravotní postižení dítěte, zjištěné a/nebo prokázané zanedbání nebo zneužití dítěte zákonnými zástupci nebo jinými osobami žijícími v domácnosti

e – Naléhavá krize v osobním životě
zejména akutní snížení schopností vlastními silami nebo z vlastních zdrojů zvládnout v potřebném čase životní prožitek nebo životní situaci

 f – Snížení schopností a/nebo dovedností uplatňovat vlastní práva
snížená schopnost vlastními silami uplatňovat svá práva a nároky, dostávat svým povinnostem apod.

4.2	

Typ cílové skupiny
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, na jaký typ cílové skupiny jsou Vámi nabízené služby převážně zaměřeny – uveďte pouze jeden typ cílové skupiny;  do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

1	osoby s tělesným postižením	11	rodiny s dětmi	
2	osoby s mentálním postižením	12	etnické menšiny	
3	osoby se zrakovým postižením	13	uprchlíci	
4	osoby se sluchovým postižením	14	děti a mládež ohrožené delikvencí	
5	osoby s duševním onemocněním	15	osoby ohrožené prostitucí	
6	osoby s kombinovaným postižením	16	osoby vracející se z výkonu trestu odnětí svobody a výchovných zařízení	
7	osoby s jiným zdrav. postižením	17	osoby bez přístřeší	
8	osoby HIV+ a nemocní AIDS	18	osoby v krizi	
9	drogově závislí	19	oběti násilí	
10	senioři	20	ostatní (uveďte jaké)	

4.3  Věková struktura uživatelů
(do následujícího seznamu podtržením označte, jaké je věková struktura uživatelů služeb zařízení – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru poskytované služby):

-	mladší děti (do 6 let)
-	děti (7 –15 let)
-	dorost (15 – 18 let)
-	mladí dospělí (19 – 26 let)
-	dospělí (27 – 64 let)
-	mladší senioři (65 – 80 let)
-	starší senioři (nad 80 let)

4.4	Rozhodující kritéria, která musí zájemce splňovat, aby mu služby zařízení mohly být
 poskytovány včetně kritérií pro odmítnutí poskytnout služby:

5.	Informace o službách poskytovaných v zařízení

5.1	Cíle služeb, které zařízení poskytuje – jak poskytované služby v pozitivním slova
 	 smyslu ovlivní nepříznivou sociální situaci lidí, kteří služby využijí 
(jaký je cílový stav, čeho chce zařízení prostřednictvím služeb dosáhnout):

5.2 Typologie sociálních služeb 
(V následujícím seznamu podtrhněte služby, které jsou zařízením poskytovány, můžete vyznačit více možností. Dejte pozor na to, aby Vámi zatržené služby odpovídaly požadavku definice pojmu „zařízení sociálních služeb“. Služby na sebe musí logicky navazovat a musí být poskytovány jedné skupině uživatelů. Nelze např. do jednoho zařízení započítávat osobní asistenci a noclehárnu. Při rozhodování využijte definic jednotlivých služeb v příloze č.1 - Typologie sociálních služeb Metodiky MPSV ČR pro poskytování finančních prostředků ze státního rozpočtu nestátním neziskovým subjektům na sociální služby pro rok 2003.):

AD	Azylové domy	PS	Pečovatelská služba	
CD	Centra denních služeb	PB	Podporované bydlení	
DI	Dílny	PZ	Podporované zaměstnávání	
DP	Domovy a penziony	PO	Poradny	
DC	Domy na půl cesty	PP	Průvodcovská, předčitatelská a tlumočnická služba	
CB	Chráněné bydlení	PE	Přechodné zaměstnávání	
KC	Kontaktní centra	RP	Raná péče	
KP	Krizová pomoc	TK	Terapeutické komunity	
NC	Nízkoprahová denní centra	SW	Terénní programy pro uživatele drog	
DM	Nízkoprahová zařízení pro děti a mládež	TP	Tísňová péče	
NO	Noclehárny	PP	Zařízení pěstounské péče	
OS	Odlehčovací služby	JN	Jiné (uveďte jaké)	
OA	Osobní asistence			

5.3  V případě uvedení jiné, definujte službu, která je zařízením poskytována 
(popiště zejména nepříznivou sociální situace, na kterou služba reaguje, (typ nepříznivé sociální situace viz bod 4.1 a stručný popis), stručný popis toho, jak služba pozitivně ovlivní nepříznivou sociální situaci, výčet hlavních prvků - viz např. základní prvky sociálních služeb v části B žádosti, popis cílové skupiny uživatelů a cíle služby):

5.4  Období, frekvence poskytování služby
(frekvence, doba, po kterou je služba obvykle poskytována klientům – např. celý rok, měsíc, týden, den apod.):

5.5  Čas poskytování služby - provozní hodiny
(denní doba, kdy je služba k dispozici – např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod.):

5.6  Jednání se zájemcem o služby
(popište způsob, jak jednáte se zájemce o službu poskytovanou zařízením):

5.7  Způsob a forma uzavírání dohody o poskytování služeb zařízením
(popište způsob uzavírání dohody o poskytování služeb se zájemcem o službu a uveďte formu uzavírané dohody – ústní/písemná):

5.8  Průběh služby - metody práce
(uveďte stručný popis průběhu služeb, které jsou zařízením poskytovány jednotlivým uživatelům):

5.9 Ukončení poskytování služeb zařízením

•	Popište způsob ukončení poskytování služeb zařízení:

•	Uveďte důvody pro ukončení poskytování služeb ze strany zařízení:

•	Uveďte důvody pro ukončení poskytování služeb ze strany uživatele:

5.10  Zapojení uživatelů do rozhodování o využití služeb
(uveďte způsob, jakým jsou uživatelé služeb zapojeni do rozhodování o využití služeb):

5.11  Vyřizování stížností ze strany uživatelů
(uveďte způsob, jakým jsou vyřizovány stížnosti uživatelů služeb):

6.	Personální zajištění - pracovní tým

•	Popište způsob, jakým stanovujete složení pracovního týmu nebo pracovních týmů zařízení (přiložte schématický náčrt organizační struktury zařízení).

•	Popište, jakým způsobem zajišťujete podporu pro zaměstnance, kteří se věnují přímé práci s uživateli služeb za účelem řešení problémů, které jednotliví zaměstnanci nebo pracovní týmy zažívají v pracovních situacích.

•	Popište způsob předávání informací mezi zaměstnanci navzájem, mezi zaměstnanci a vedením.

7.	Další významné údaje
(zde doplňte další relevantní údaje o Vámi poskytovaných službách v zařízení):

Uveďte v Kč
		A	B	C	D	
		Rozpočet projektu na rok 2003 – neinvestiční (běžné)	
	Celkem	1. provozní celkem	2. Mzdové celkem	
			2A. Ostatní osobní náklady	2B. Mzdy	
1	MPSV					
2	MŠMT					
3	MZ					
4	MV					
5	Ostatní resorty státní správy					
6	Mezirezortní rady vlády (komise a výbory)					
7	Kraje					
8	Magistrát, obec					
9	Úřady práce					
10	Fondy zdrav. Pojišťoven					
11	Nadace zahraniční i tuzemské					
12	Sbírky					
13	Sponzorské dary					
14	Příjmy od klientů					
15	Ostatní (uveďte jaké) 					
16	Celkové náklady 
na realizaci projektu					

1. Provozní náklady celkem				
1.1. Materiálové náklady celkem  				
z toho:	- vybavení (DHIM)				
	- kancelářské potřeby				
1.2. Energie celkem				
z toho:	- plyn				
	- elektřina				
	- vodné				
	- stočné				
1.3. Služby celkem (konkretizujte)				
z toho:	-				
	-				
	-				
	-				
	-				
1.4. Cestovní náklady celkem 				
z toho:	- cestovní příkazy				
	- pohonné hmoty 				
	- jízdné pro klienty				
1.5. Oprava, údržba celkem (konkretizujte)				
z toho:	- 				
	- 				
	- 				
1.6. Odvody soc. a zdr. pojištění celkem				
1.7. Spoje celkem  				
z toho:	- telekomunikace 				
	- poštovné				
1.8. Jiné celkem (konkretizujte)				
z toho:					

					

2. Ostatní osobní náklady celkem				
z toho:	- dohody o provedení práce				
	- dohody o pracovní činnosti				
Celkové náklady 
na realizaci projektu				

           Uveďte v Kč 
Dohoda o pracovní činnosti
Uveďte v Kč
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	
Jméno	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání 	Doba odborné praxe 	Tarifní třída/  stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců                   	Mzda celkem pro r.2003 	Dotace MPSV pro r.2003
(požadavek)	

												

												
			 						Součet:			

Dohoda o provedení práce

A	B	C	D	E	F	G	H	I	
Jméno	Funkce	Druh činnosti	Dosažené vzdělání	Doba 
odborné praxe	Celkem odprac. hodin	Honorář
za 1 hodinu	Honorář celkem pro r.2003	Dotace MPSV pro   r. 2003
(požadavek)	

									

				Součet:		-----------			
Do této tabulky uvádějte údaje o všech činnostech hrazených ostatními osobními náklady, jejichž prostřednictvím bude docházet k realizaci projektu.