Žádost o dotaci

Poskytovatel dotace	Ministerstvo práce a sociálních věcí Na Poříčním právu 1/376, 128 01 Praha 2
Program 013 310	Rozvoj a obnova materiálně technické základny sociálních služeb 2016-2020
Základní informace
Název akce
Podprogram	Zvolte položku.
Cíl	☐1 - Zvyšování kapacit pobytových zařízení sociálních služeb ☐2 - Zkvalitnění stávajících pobytových zařízení sociálních služeb, vedoucí zejména k naplnění materiálně technických standardů sociálních služeb ☐3 - Rozšíření zázemí poskytovatelů terénních sociálních služeb v souvislosti s navýšením kapacity terénních a ambulantních sociálních služeb péče a prevence ☐4 - Podpora mobility ☐5 - Pořízení automobilů pro poskytovatele sociálních služeb ☐6 - Pořízení prostředků asistivních a asistenčních technologií pro poskytovatele služeb sociální péče
Indikátory	Indikátory	Počet:
Finanční rámec akce	Celkové náklady akce	0 Kč vč. DPH
Předpokládaná výše dotace	0 Kč vč. DPH
Vlastní zdroje financování	0 Kč vč. DPH
Identifikační údaje žadatele
Název
Právní forma
IČ/DIČ
Registrovaná adresa	Obec:	PSČ:
Ulice:	Čp:
Plátce DPH (návaznost příloha žádosti č. 2-Prohlášení žadatele o dotaci)	☐ Ano
☐ Ne
Statutární zástupce žadatele	Jméno; titul
Funkce
Telefon
Email
Adresa
Osoby s podílem v této právnické osobě	Jméno; titul; adresa
Osoby, v nichž má podíl, a o výši toho podílu	Jméno; titul; adresa; výše podílu
Kontaktní osoba žadatele (zodpovědná za realizaci akce)	Jméno; titul
Funkce
Telefon
Email
Adresa
Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti (specifikace podle zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen “zákon o sociálních službách“))
☐Žadatel je oprávněn k poskytování sociálních služeb dle zákona o sociálních službách a dokládá rozhodnutí o registrace poskytovatele sociálních služeb
☐Žadatel není oprávněn k poskytování sociálních služeb dle zákona o sociálních službách, pak má povinnost vytvořit předpoklady pro získání oprávnění nejdéle k termínu naplnění indikátorů, uvedeném v Rozhodnutí o poskytnutí dotace
☐Žadatel je územně samosprávný celek, církev či náboženská společnost a poskytování sociální služby bude zajištěno jiným subjektem, pak má povinnost vytvořit předpoklady oprávnění nejdéle k termínu naplnění indikátorů, uvedeném v Rozhodnutí o poskytnutí dotace
Druh poskytované sociální služby
Okruh osob, pro které je sociální služba určená
Údaje o akci
Účel a popis akce	Účel akce, jak akce přispěje k naplnění cílů a indikátorů (zvýšení kvality poskytovaných služeb)
Komu je akce určena (okruh osob a druh služby)
Popis výchozího stavu, zdůvodnění (nutnost realizace/potřebnost/ naléhavost akce v poměru k zastoupení obdobných zařízení v dané lokalitě- kraji)
Připravenost akce (například je vydáno stavební povolení, vyhotovena zadávací dokumentace pro zadání veřejné zakázky, ukončeno výběrové řízení na zhotovitele stavby….)
Realizace akce (uveďte datum)	Datum zahájení : Klikněte sem a zadejte datum. Datum realizace : Klikněte sem a zadejte datum.
Financování
Na akci byla v minulosti poskytnuta dotace ze státního rozpočtu/EU	☐Ano	Datum: Klikněte sem a zadejte datum.
Název poskytovatele dotace:
☐Ne
Parametry	Parametr	Počet jednotek	Náklady za jednotku v Kč bez DPH	Náklady celkem s DPH (15%; 21%)
Vzor:
Celkové náklady akce	100 lůžek	1 580 000	181,700mil.
Technolog. osobního výtahu	2 výtahy	2,200 mil.	5,060 mil.
Systém tísňové péče	15 klientů	14 000 Kč	254 100
Neuznatelné výdaje	Položka	Neuznatelný výdaj v Kč vč. DPH (15%; 21%)
Vzor:
Výtah 2 ks	0,230 mil
Rozhodná částka pro určení výše dotace (návaznost příloha č. 4 Indikativní rozpočet)	0 Kč vč. DPH
Poznámky; dodatečné informace
Povinné přílohy Žádosti
Příloha č. 1 ☐	☐Kopie Rozhodnutí o registraci prokazující, že žadatel o dotaci je oprávněn poskytovat sociální služby dle zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů
☐ Kopie Rozhodnutí registrace poskytovatele sociálních služeb dle zákona o sociálních službách subjektu, který bude poskytovat sociální služby a současně zřizovací listinu organizace poskytující sociální služby případně jiné doklady umožňující správci programu posoudit vztah mezi žadatelem o dotaci a poskytovatelem sociální služby
☐ Viz. Prohlášení žadatele o dotaci
Příloha č. 2 ☐	Prohlášení žadatele o dotaci
Příloha č. 3 ☐	Potvrzení o souladu akce se střednědobým plánem rozvoje sociálních služeb kraje
Příloha č. 3 ☐	Investiční záměr akce (zpracovaný dle předepsané osnovy pro daný typ akce)
Příloha č. 4 ☐	Indikativní rozpočet
Ostatní přílohy☐	(například plná moc)
Elektronická verze žádosti o poskytnutí dotace, včetně povinných příloh	☐ Ano
☐ Ne (napište odůvodnění)
Prohlašuji, že jsem řádně zmocněn za žádající organizaci k podpisu této žádosti a že uvedené údaje jsou pravdivé a správné. Potvrzuji, že tato akce bude realizována tak, jak je popsáno a že poskytnutá dotace bude správně využita pro uskutečnění a dokončení akce.
Jméno; datum; funkce
Podpis statutárního zástupce žadatele