Prohlášení o bezdlužnosti organizace vůči orgánům státní správy, zdravotní pojišťovně, orgánům sociálního zabezpečení, vůči územním samosprávným celkům

Osoba, která prohlášení vydává:

Jméno a příjmení:

Název organizace:

Adresa/Sídlo:

Kontakt/telefon:

E-mail:

IČ:

Prohlašuji, že organizace ke dni podání žádosti nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti ve vztahu ke státnímu rozpočtu, státnímu fondu, zdravotní pojišťovně, orgánům sociálního zabezpečení, rozpočtu územního samosprávného celku.

Dne 				Statutární zástupce organizace

					Jméno a příjmení:

					Podpis:

					Razítko organizace: