Příloha  k žádosti o poskytnutí finančních prostředků ze státního rozpočtu nestátnímu neziskovému subjektu na sociální služby v roce 2003   
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnická osoba a fyzické osoby)
Zařízení sociálních služeb (dále jen zařízení)

1.	Identifikační údaje

1.1  Kód projektu
(uveďte kód projektu, ke kterému se vztahuje činnost zařízení; jedná-li se o projekt, na který nebyla v roce 2002 poskytnuta dotace MPSV, pole nevyplňujte):

1.2  Pořadové číslo zařízení
(uveďte kód projektu a za lomítkem pak římskou číslicí označte pořadové číslo zařízení, které popisujete v tomto díle přílohy - např. S_0003/236/I; jedná-li se o projekt, na který nebyla v roce 2002 poskytnuta dotace MPSV, kód projektu nevyplňujte):

2.	Kontaktní údaje zařízení

2.1  Název zařízení:

1.2	Kontaktní adresa zařízení 
(adresa, kde jsou služby poskytovány nebo v případě terénních služeb, kde je zázemí pracovního týmu):

Obec:    	PSČ:	
Část obce:	
Ulice:	č.p.:	
Telefon/Fax:	
E-mail	

2.3  Odpovědný zástupce zařízení:
(vedoucí pracovník zařízení, který odpovídá za poskytování služeb v zařízení – za vedení pracovního týmu, hospodaření atd., může jít o stejnou osobu, jakou je realizátor a/nebo statutární zástupce organizace)

Jméno, titul:		
Funkce:		
Kontaktní adresa: 		
Telefon/Fax:		
E-mail:		

3.	Informace o zařízení

3.1  Poslání zařízení (vyjádření účelu, pro který zařízení existuje, důvod existence zařízení):

3.2	Kapacita zařízení

•	počet lůžek
•	počet klientů, kteří využívají službu
•	počet kontaktů
•	počet intervencí
•	využití:

3.3  Budova, prostory, kde jsou služby zařízení poskytovány
(uveďte stručný popis, místnosti, velikost – m2, specifické podmínky):

3.4  Oblast působnosti zařízení (spádová oblast) – region, obec, část obce atd.:

4.	Informace o cílové skupině uživatelů

4.1 Typ nepříznivé sociální situace, na kterou služby zařízení reagují
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, na jaký typ nepříznivé sociální situace jsou služby zařízení převážně zaměřeny):

a – Snížení soběstačnosti v základních životních dovednostech 
zejména snížená schopnost zajistit osobní péči, používání veřejných míst a služeb včetně získání a udržení práce a vzdělávání, kontakt s komunitou a rodinou, uplatňování práv a nároků

b – Bezdomovectví 
zejména neexistence přístřeší, život v bytových podmínkách, které ohrožujících život a/nebo zdraví

c – Životní způsoby vedoucí ke konfliktu se společností
ohrožení v důsledku zejména zneužívání návykových látek, konfliktu se zákonem, špatného zdravotního stavu za současného nevyužívání zdravotní péče, získávání obživy společností neakceptovaným způsobem, konfliktní užívání bytu

d – Ohrožení vývoje dítěte
zejména snížené dovednosti a/nebo schopnosti rodičů při péči o dítě (např. z důvodu nízkého věku, postižení, závislosti na návykových látkách rodičů), zdravotní postižení dítěte, zjištěné a/nebo prokázané zanedbání nebo zneužití dítěte zákonnými zástupci nebo jinými osobami žijícími v domácnosti

e – Naléhavá krize v osobním životě
zejména akutní snížení schopností vlastními silami nebo z vlastních zdrojů zvládnout v potřebném čase životní prožitek nebo životní situaci

 f – Snížení schopností a/nebo dovedností uplatňovat vlastní práva
snížená schopnost vlastními silami uplatňovat svá práva a nároky, dostávat svým povinnostem apod.

4.2  Věková struktura uživatelů
(do následujícího seznamu podtržením označte, jaké je věková struktura uživatelů služeb zařízení – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru poskytované služby):

-	mladší děti (do 6 let)
-	děti (7 –15 let)
-	dorost (15 – 18 let)
-	mladí dospělí (19 – 26 let)
-	dospělí (27 – 64 let)
-	mladší senioři (65 – 80 let)
-	starší senioři (nad 80 let)

4.3	Rozhodující kritéria, která musí zájemce splňovat, aby mu služby zařízení mohly být
 poskytovány včetně kritérií pro odmítnutí poskytnout služby:

5.	Informace o službách poskytovaných v zařízení

5.1	Cíle služeb, které zařízení poskytuje – jak poskytované služby v pozitivním slova
 	 smyslu ovlivní nepříznivou sociální situaci lidí, kteří služby využijí 
(jaký je cílový stav, čeho chce zařízení prostřednictvím služeb dosáhnout):

5.2 Typologie sociálních služeb 
(V následujícím seznamu podtrhněte služby, které jsou zařízením poskytovány, můžete vyznačit více možností. Dejte pozor na to, aby Vámi zatržené služby odpovídaly požadavku definice pojmu „zařízení sociálních služeb“. Služby na sebe musí logicky navazovat a musí být poskytovány jedné skupině uživatelů. Nelze např. do jednoho zařízení započítávat osobní asistenci a noclehárnu. Při rozhodování využijte definic jednotlivých služeb v příloze č.1 - Typologie sociálních služeb Metodiky MPSV ČR pro poskytování finančních prostředků ze státního rozpočtu nestátním neziskovým subjektům na sociální služby pro rok 2003.):

AD	Azylové domy	PS	Pečovatelská služba	
CD	Centra denních služeb	PB	Podporované bydlení	
DI	Dílny	PZ	Podporované zaměstnávání	
DP	Domovy a penziony	PO	Poradny	
DC	Domy na půl cesty	PP	Průvodcovská, předčitatelská a tlumočnická služba	
CB	Chráněné bydlení	PE	Přechodné zaměstnávání	
KC	Kontaktní centra	RP	Raná péče	
KP	Krizová pomoc	TK	Terapeutické komunity	
NC	Nízkoprahová denní centra	SW	Terénní programy pro uživatele drog	
DM	Nízkoprahová zařízení pro děti a mládež	TP	Tísňová péče	
NO	Noclehárny	PP	Zařízení pěstounské péče	
OS	Odlehčovací služby	JN	Jiné (uveďte jaké)	
OA	Osobní asistence			

5.3  V případě uvedení jiné, definujte službu, která je zařízením poskytována 
(popiště zejména nepříznivou sociální situace, na kterou služba reaguje, (typ nepříznivé sociální situace viz bod 4.1 a stručný popis), stručný popis toho, jak služba pozitivně ovlivní nepříznivou sociální situaci, výčet hlavních prvků - viz např. základní prvky sociálních služeb v části B žádosti, popis cílové skupiny uživatelů a cíle služby):

5.4  Období, frekvence poskytování služby
(frekvence, doba, po kterou je služba obvykle poskytována klientům – např. celý rok, měsíc, týden, den apod.):

5.5  Čas poskytování služby - provozní hodiny
(denní doba, kdy je služba k dispozici – např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod.):

5.6  Cena za službu stanovená pro uživatele a celková cena služby na jednoho uživatele

Služba - jednotka	Cena pro uživatele	Celková cena	

			

			

			

5.7  Jednání se zájemcem o služby
(popište způsob, jak jednáte se zájemce o službu poskytovanou zařízením):

5.8  Způsob a forma uzavírání dohody o poskytování služeb zařízením
(popište způsob uzavírání dohody o poskytování služeb se zájemcem o službu a uveďte formu uzavírané dohody – ústní/písemná):

5.9  Průběh služby - metody práce
(uveďte stručný popis průběhu služeb, které jsou zařízením poskytovány jednotlivým uživatelům):

5.10  Ukončení poskytování služeb zařízením

•	Popište způsob ukončení poskytování služeb zařízení:

•	Uveďte důvody pro ukončení poskytování služeb ze strany zařízení:

•	Uveďte důvody pro ukončení poskytování služeb ze strany uživatele:

5.11  Zapojení uživatelů do rozhodování o využití služeb
(uveďte způsob, jakým jsou uživatelé služeb zapojeni do rozhodování o využití služeb):

5.12  Vyřizování stížností ze strany uživatelů
(uveďte způsob, jakým jsou vyřizovány stížnosti uživatelů služeb):

6.	Personální zajištění služeb v zařízení

6.1 Počet pracovníků v zařízení (aktuální stav):

Pracovníci zařízení	počet pracovníků	přepočtený počet pracovníků (na plné pracovní úvazky)	
Vedoucí pracovníci:			
Pracovníci věnující se přímé práci s uživateli:			
Ostatní pracovníci:			
                                                     Celkový počet			

Pracovníci zařízení	počet pracovníků
ZŠ 	počet pracovníků   SŠ	počet pracovníků
VŠ	
Sociální pracovníci:				
Pedagogičtí pracovníci:				
Zdravotničtí pracovníci:				
Ostatní pracovníci:				
                                                      Celkový počet				

6.2  Pracovní tým

•	Popište způsob, jakým stanovujete složení pracovního týmu nebo pracovních týmů zařízení (přiložte schématický náčrt organizační struktury zařízení).

•	Popište, jakým způsobem zajišťujete podporu pro zaměstnance, kteří se věnují přímé práci s uživateli služeb za účelem řešení problémů, které jednotliví zaměstnanci nebo pracovní týmy zažívají v pracovních situacích.

•	Popište způsob předávání informací mezi zaměstnanci navzájem, mezi zaměstnanci a vedením.

7.	Další významné údaje
(zde doplňte další relevantní údaje o Vámi poskytovaných službách v zařízení):

Jméno pracovníka, který přílohu vyplňoval:	 				Datum: