Část A

Potvrzení správnosti a pravdivosti údajů

   

Vyúčtování dotace na projekt č.: .….…/……..

Název projektu: …………………………………………………………………………..……
Název organizace: ………………………………………………..……………………….…... 

Za správnost a pravdivost uváděných údajů odpovídá

Jméno a příjmení (čitelně): ………………….……………………………………………….
Tel. číslo : ……..………………………………………………………………...………………
Fax: ……..………………………………………………………………...………………
E-mail: ……..………………………………………………………………...………………

Datum vyhotovení: ……………..………………………………………………..…………….

Podpis: ……………………                             Razítko organizace: ………………………….