Žádost o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu na program Podpora veřejně účelných aktivit seniorských a proseniorských organizací s celostátní působností

A – Obecná část žádosti

Kód projektu:
(viz evidenční číslo str. A/1)

Části formuláře :

A. Obecná část - základní informace o žadateli a souhrnná informace o projektu 

B. Specifická část - souhrnná informace o poskytovaných aktivitách/činnostech	
Díl 1 –  Popis veřejně účelných aktivit 
Díl 2 –  Personální zajištění
Díl 3 – 	Rozpočet projektu na rok 2012 podle zdrojů a přehled získaných finančních prostředků na činnost v roce 2011 a 2010
Díl 4 – 	Rozpočet projektu (neinvestiční náklady) a požadovaných finančních prostředků od MPSV na rok 2012 podle nákladových položek
Díl 5 – 	Přehled zaměstnanců projektu, celkových mezd a požadavků finančních prostředků od MPSV na mzdy pro rok 2012
Díl 6 –	Ostatní osobní náklady; přehled dohod, celkových honorářů a požadavků finančních prostředků od MPSV na ostatní osobní náklady pro rok 2012
Díl 7 – Prohlášení o bezdlužnosti 

K formuláři dále přiložte úředně ověřenou kopii potvrzující vznik nebo oprávnění k činnosti (stanovy s registrací u MV): 
                       
Upozornění:	
V případě změn v předloženém projektu je povinností předkládající organizace informovat MPSV  do 14 dnů o všech změnách.
Žádost musí být podána MPSV v 1 tištěném originále a elektronické verzi (CD).

Statutární orgán potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení a potvrzuje pravdivost uváděných údajů: 

Dne:                                                                                   Podpis a razítko:    
                                          
A. Obecná část žádosti 
o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu pro rok 2012
na program 
Podpora veřejně účelných aktivit seniorských a proseniorských organizací s celostátní působností

Název poskytovatele dotace: Ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV)
Evidenční číslo :
Název dotačního programu:
         Podpora veřejně účelných aktivit seniorských a proseniorských organizací s celostátní působností
Tématické okruhy činností:
(projekt přiřaďte k jednomu z následujících podprogramů – vybraný podprogram podtrhněte) 
Podprogram Podpory veřejně účelných aktivit seniorských a proseniorských organizací s celostátní působností:
1.	Organizační, administrativní a technická podpora činnosti a veřejně účelných aktivit seniorských a proseniorských organizací
2.	Podpora mezinárodní spolupráce a zapojení do činnosti mezinárodních struktur organizací hájících zájmy seniorů
3.	Informační, vzdělávací a poradenské činnosti seniorských a proseniorských organizací

Název projektu:

1.	Identifikační údaje o předkládající organizaci
1.1	Název žadatele:		
1.2	Organizační forma (forma právní subjektivity):		
1.3	IČ:		
1.4	Adresa:	
	Obec:	Kód obce:	PSČ :	
	Část obce: 	Okres: 	Kraj:	
	Ulice:	č. p.: 	č. o.:	

	Telefon/Fax: 
	E-mail:
	Internet - http://:
	
1.5	Číslo a datum registrace u MV
(občanské sdružení): 		
1.6	Číslo účtu:	u peněžního ústavu:	
1.7	Adresa příslušného finančního úřadu:		

2.	Statutární orgán (statutární zástupci organizace)
I.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
II.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
III.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
IV.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		

3.	Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
3.1  Typ provozovaných aktivit/činností :   
3.2  Cílové skupiny, jimž jsou aktivity/činnosti především určeny  
       (označte nevýše dvě kategorie)
a)	 senioři 
b)	 rodiny seniorů, pečovatelé
c)	veřejnost
d)	 jiné

3.3   Další projekty realizované předkládající organizací v roce 2012: 

4.	Působnost organizace (uveďte jednu možnost, která v působnosti převažuje)
4.1	 Mezinárodní (územní vymezení):
4.2  Celostátní:
4.3  Regionální (názvy krajů):

5.	Počet placených zaměstnanců v organizaci (aktuální stav)
5.1  Celkový počet placených zaměstnanců  organizace:
5.2  Přepočtený počet placených zaměstnanců (na plné pracovní úvazky) organizace: 

6.	Údaje o projektu, na který je žádána státní dotace v roce 2012
6.1	 Přesný název projektu:
6.2	 Doba realizace projektu: od                                      do

(uveďte termín zahájení realizace projektu a uvažovaný termín ukončení projektu (např. od 1. 1. 2012 do 31. 4. 2014). Pokud neuvažujete o ukončení projektu a hodláte projekt realizovat kontinuálně bez časového omezení, uveďte do termínu ukončení projektu “x”.)

6.3	 Místo realizace projektu:

6.4	 Ve kterých krajích je projekt realizován:

6.5	 Byl projekt dotován ze státního rozpočtu ?
       Pokud ano, uveďte, kterým orgánem a v jaké výši:
V r. 2009:                          Kč,  název státního orgánu:    
V r. 2010:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2011:                          Kč,  název státního orgánu:       

6.6  Základní idea a stručný obsah projektu, včetně počtu osob, jimž projekt prospěje:

6.8	 Realizátor projektu (řešitel)
6.9	Jméno, titul, funkce:
Organizace:
Adresa: 
Telefon/Fax:
Typ adresy:    1 – adresa organizace                  3 – trvalé bydliště u fyzické osoby
                       2 – adresa provozní jednotky       4 – doručovací adresa       

6.9	Počet přepočtených placených zaměstnanců zajišťujících realizaci projektu
      (na který je žádána státní dotace pro rok 2012):
6.10 Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu:

7.	Základní údaje o rozpočtových nákladech na projekt v roce 2012
7.1	 Celkové náklady projektu:                                         Kč
Neinvestiční náklady celkem:
Z toho osobní náklady: 
         Z toho mzdy:
                    ostatní osobní náklady:
                    pojistné sociálního a zdravotního pojištění: 
Z toho materiální náklady:
Z toho nemateriální náklady: 
Investiční náklady celkem:

7.2	 Výše požadované dotace od MPSV
        celkem:                      Kč, tj. max.:            % (z celkových nákladů)
Neinvestiční dotace celkem:
Z toho osobní náklady:
          Z toho mzdy:
                     ostatní osobní náklady:
                     pojistné sociálního a zdravotního pojištění:
Z toho materiální náklady:
Z toho nemateriální náklady: 

7.3	 Vlastní podíl organizace na financování projektu v roce 2012
(pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např. ze spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb):
V celkové částce:                    Kč, 
tj.:                       % z celkových rozpočtových nákladů projektu.  
7.4	Podíl ústředních orgánů, krajských, magistrátních nebo obecních úřadů na financování projektu pro rok 2012 -  předpoklad (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
7.5	 Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.)                    
na financování projektu pro rok 2012-  předpoklad (uvedení částky, názvu subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   %   
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % . 
7.6	 Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu pro rok 2012 -   předpoklad 
(uvedení částky, názvu zahraničního zdroje a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %    
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
8.	Údaje o celkových  příjmech a výdajích organizace v roce 2010:
8.1	 Příjmy z vlastní činnosti celkem:

8.2	 Příspěvky ústředních orgánů, krajských, okresních, magistrátních, obecních úřadů
       (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů   
        projektu):
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
8.3 Dary nadací, z podnikatelské sféry apod. (uvedení částky, názvu nadace či jiného subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů projektu):
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
8.4	Příjmy z členských příspěvků: 
8.5  Další příjmy:
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % 
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   %         
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % .
8.6  Celkové výdaje v roce 2010:                            Kč.

B. Specifická část žádosti o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu pro rok 2012
na program
Podpora veřejně účelných aktivit seniorských a proseniorských organizací s celostátní působností 

 Díl 1 – Popis veřejně účelných aktivit

1	Informace o cílové skupině uživatelů

1.1  Cílová skupina - typ cílové skupiny
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, na jaký typ cílové skupiny jsou Vámi nabízené aktivity/činnosti převážně zaměřeny – uveďte pouze jeden typ cílové skupiny; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

1.	senioři 50+
2.	senioři 65+
3.	starší senioři (nad 80 let)
4.	rodiny seniorů, pečovatelé 
5.	veřejnost ČR 
6.	ostatní (uveďte jaké) 

1.2  Rozhodující kritéria, která musí zájemce splňovat, aby mohl aktivity/činnosti poskytované organizací přijímat  včetně kritérií pro odmítnutí poskytnout služby:

2   Informace o poskytovaných aktivitách/činnostech

2.1 Cíle aktivit/činností, které jsou poskytovány – jak poskytované aktivity/činnosti  pozitivně ovlivní nepříznivou situaci lidí, kteří je využijí 
(jaký bude cílový stav, čeho chcete prostřednictvím aktivit/činností dosáhnout):

2.2 Typologie dotovaných seniorských a proseniorských činností/aktivit
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, jaký typ činností/aktivit poskytujete – uveďte pouze jednu možnost nejvíce odpovídající charakteru Vámi nabízené služby;  do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):
	
PU	Činnosti směřující k prevenci úrazů a podpoře zdravého životního stylu 	
VZ	Vzdělávací kurzy pro seniory 	
PZ	Prosazování zájmů seniorů, ochrana lidských práv	
KS	Kurzy přípravy na stárnutí 	
PO
JI	Poradny pro seniory
Jiné

2.3 V případě uvedení jiné, definujte aktivity/činnosti, které je vyvíjíte 
(popište zejména situaci, na kterou organizace reaguje (typ situace viz bod 1.1 a stručný popis), stručný popis toho, jak aktivity/činnosti pozitivně ovlivní existující situaci, výčet hlavních prvků - viz např. základní prvky služeb, popis cílové skupiny uživatelů a cíle aktivit/činností):

2.4 Základní prvky aktivit/činností
(do následujícího seznamu podtržením vyznačte, jaké základní složky - prvky v rámci Vámi poskytovaných aktivit/činností nabízíte – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru Vámi nabízených aktivit/činností):

-	poradenství
-	poskytování informací
-	kreativní kurzy
-	vzdělávací kurzy
-	zprostředkování kontaktu se společenským prostředím a zamezení sociální izolaci	-	zajištění pohybových aktivit pro seniory
-	lobying

2.5  Budova, prostory, místo, kde je projekt realizován
(adresa/y místa realizace, popis, velikost - m2, specifické podmínky)

2.6  Období poskytování služby 
(doba, po kterou je služba poskytována klientům - např. celý rok, měsíc, týden, jednorázově, opakovaně dle potřeby apod.):

2.7  Čas provozování aktivit/činností (provozní hodiny)
 (denní doba, kdy je služba k dispozici - např. v pracovní dny, odpoledne, nepřetržitě apod.): 

2.8  Průběh projektu - metody práce
 (uveďte stručný popis průběhu aktivit/činností projektu):

2.9 Informace o nabídce Vámi poskytovaných aktivitách/činnostech: 
(uveďte způsob propagace, tedy kde a  jakým způsobem jsou klientům dostupné informace o Vámi provozovaných aktivitách)

2.10 Výstupy z projektu 
(uveďte, jaké budou výstupy projektu – akce, pozitivní vliv na definovanou skupinu, publikace atd.)

2.11 Harmonogram projektu
(uveďte časový program postupu při uskutečňování jednotlivých fází projektu)

3	Další významné údaje
       (zde doplňte další relevantní údaje o Vámi poskytovaných aktivitách/činnostech):

4	Oblast působnosti aktivit projektu 

4.1  Oblast působnosti projektu 
(podtrhněte názvy krajů, ve kterých jsou Vaše služby poskytovány):

4.1.	
Středočeský kraj	
Jihočeský kraj	
Plzeňský kraj	
Karlovarský kraj	
Ústecký kraj	
Liberecký kraj	
Královéhradecký kraj	
Pardubický kraj	
Jihomoravský kraj	
Olomoucký kraj	
Zlínský kraj	
Moravskoslezský kraj	
Hl. m. Praha	
Vysočina	

Díl 2 – Personální zajištění

5	Pracovní tým

•	Popište způsob, jakým stanovujete složení pracovního týmu a jakým způsobem tým pracuje (komunikace, apod.):

6	Základní informace o realizátorovi (řešiteli projektu)

6.1 Titul, jméno a příjmení	

6.2  Stručné curriculum vitae
(např. vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná praxe, výzkumná a pedagogická činnost, odborné výcviky, případně autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

7	Personální zajištění služeb 

7.1  Počet pracovníků podílející se na projektu (aktuální stav):

Pracovníci podílející se na projektu	počet pracovníků	přepočtený počet pracovníků (na plné pracovní úvazky)	
Vedoucí pracovníci:			
Pracovníci věnující se přímé práci s uživateli:			
Ostatní pracovníci:			
                                                     Celkový počet			

Díl 3 – Rozpočet projektu na rok 2012 podle zdrojů a přehled získaných finančních prostředků na činnost v roce 2011 a 2010

	Uveďte v Kč

		A	B	C	D	E	
		Rozpočet projektu na rok 2012	Kvalifikovaný odhad 2011	Skutečnost 2010	
Požadavek na finanční prostředky od:	Neinvestiční (běžné)	Odhadováno 
na projekt celkem	Získáno 
na projekt celkem	
	Celkem	1. Provozní celkem	2. Mzdové
celkem			
1	MPSV						
2	Jiný ústřední orgán státní správy						
6	Strukturální fondy EU						
7	Kraj						
8	Magistrát, obec						
9	Úřady práce						
11	Nadace zahraniční i tuzemské						
12	Sbírky, sponzorské dary						
13	Vlastní zdroje 						
15	Ostatní (uveďte jaké) 						
16	Celkové náklady 
na realizaci projektu						

Díl 4 – Rozpočet projektu (neinvestiční náklady) a požadovaných prostředků od MPSV na rok 2012 podle nákladových položek
 
 Uveďte v Kč
Číslo položky	Druh finančních prostředků	Účtová skupina/třída	Celkové náklady	Požadovaná dotace	Poznámka	
1	z toho a) PROVOZNÍ NÁKLADY CELKEM	 	 	 	 	
2	 	v tom: Materiálové náklady	50	 	 	 	
3	 		v tom:	potraviny	50	 	 	 	
4	 			kancelářské potřeby	50	 	 	 	
5	 			vybavení (DDHM do 40 tis. Kč)	50	 	 	 	
6	 			pohonné hmoty	50	 	 	 	
7	 			jiné materiálové náklady	50	 	 	 	
8	 	v tom: Nemateriálové náklady	-	 	 	 	
9	 		v tom:	energie	50	 	 	 	
10	 		 	opravy a udržování	51	 	 	 	
11	 		 	cestovní náhrady	51	 	 	 	
12	 		 	spoje celkem	51	 	 	 	
13	 		 	nájemné	51	 	 	 	
14	 		 	právní a ekonomické služby	51	 	 	 	
15	 		 	školení a kurzy	51	 	 	 	
16	 		 	pořízení DNM do 60 tis. Kč	51	 	 	 	
17	 		 	jiné ostatní služby	51	 	 	 	
18	 	v tom: Ostatní provozní náklady	53	 	 	 	
19	z toho b) OSOBNÍ NÁKLADY CELKEM	52	 	 	 	
20	 	v tom: Mzdové náklady	52	 	 	 	
21	 		v tom:	hrubé mzdy	52	 	 	 	
22	 		 	DPČ	52	 	 	 	
23	 		 	DPP	52	 	 	 	
24	 		 	ostatní mzdové náklady	52	 	 	 	
25	 	v tom: Odvody na sociální a zdravotní pojištění	52	 	 	 	
26	 		v tom:	pojistné ke mzdám	52	 	 	 	
27	 		 	pojistné k DPČ	52	 	 	 	
28	 		 	ostatní pojistné	52	 	 	 	
29	 	v tom: Ostatní osobní náklady	52	 	 	 	
 	Celkem	 	 	 	

Díl 5 – Přehled zaměstnanců projektu, celkových mezd a požadavků finančních prostředků od MPSV na mzdy pro rok 2012

A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	n	
Jméno a příjmení	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání	Doba odborné praxe	Tarifní třída/ stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců	Mzda celkem pro r. 2012	Dotace MPSV pro r. 2012
(požadavek)	

												

												

												
									Součet:			

Do této tabulky uvádějte údaje o všech pracovnících (1 pracovník = 1 řádek), kteří jsou účastni na realizaci projektu. 
Dotace může být použita na úhradu mzdových nákladů a odvodů zdravotního a sociálního pojištění zaměstnavatele, které jsou odměnou za realizaci schváleného projektu. Konkrétní výše dotace se stanovuje s přihlédnutím k úrovni mzdy za srovnatelnou činnost vykonávanou v rozpočtové sféře, v níž je aplikován zákon č. 143 / 1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech v platném znění.
Další složky mzdy viz §5 až §13, §15a, §19 zákona č.143/1992.
Díl 7 – Ostatní osobní náklady; přehled dohod, celkových honorářů a požadavků od MPSV na OON pro rok 2012 

Dohoda o pracovní činnosti
Uveďte v Kč
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	n	
Jméno a příjmení	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání 	Doba odborné praxe 	Tarifní třída/  stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců                   	Mzda celkem pro r. 2012 	Dotace MPSV pro r. 2012
(požadavek)	

												
												
			 						Součet:			

Dohoda o provedení práce

A	B	C	D	E	F	G	H	K	
Jméno	Funkce	Druh činnosti	Dosažené vzdělání	Doba 
odborné praxe	Celkem odprac. hodin	Honorář
za 1 hodinu	Honorář celkem pro r. 2012	Dotace MPSV pro   r. 2012
(požadavek)	

									

				Součet:		-----------			

Do této tabulky uvádějte údaje o všech činnostech hrazených ostatními osobními náklady, jejichž prostřednictvím bude docházet k realizaci projektu. 

Právnická osoba, která vydává prohlášení o bezdlužnosti: 

Jméno a příjmení:        …………………………………………………………………..
Název organizace:       …………………………………………………………………..
Adresa/Sídlo:              …………………………………………………………………..
Kontakt tel.:                 …………………….   e-mail: ………………………………….
IČ/DIČ:                       ………………………………

Název projektu:………………………………………………………………………….

Prohlašuji, že žadatel ke dni podání žádosti nemá žádné splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu, zdravotní pojišťovně, nebo rozpočtu územního samosprávného celku.

Dne: 		                           Podpis zástupce statutárního orgánu organizace 
                                       a  razítko organizace:

Kontrola, zda je žádost kompletní 

Vše doporučujeme pozorně zkontrolovat, neboť neúplné žádosti (s chybějícími údaji) mohou být vyloučeny z dotačního řízení.

Podívejte se ještě jednou, zda 

•	jste vyplnili všechny požadované údaje ve formuláři žádosti (obecná část, specifická část) 
•	neuvádíte rozdílné údaje, 
•	jste podrobně a výstižně popsali Vámi nabízené služby,
•	jste přehledně zpracovali a dobře propočetli rozpočet projektu,
•	jste přiložili požadované dokumenty k projektu (např. ověřující vznik nebo oprávnění k činnosti),
•	jste podepsali prohlášení na první stránce formuláře,
•	je přiložen vyplněný formulář čestného prohlášení o bezdlužnosti k datu podání žádosti,
•	máte jeden originál a jednu elektronickou verzi projektu na CD

Termín uzávěrky pro podání žádostí: 12. 9. 2011 (rozhodující je datum poštovního razítka)
Všechny žádosti obdržené po této lhůtě budou automaticky zamítnuty.